Аспирин и кардиомагнил

Известно, что дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК), рекомендованные для первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), в разных странах различаются. Однако в любом регионе наблюдается тенденция назначать одну и ту же дозу для всех пациентов. Так, в странах Европы профилактическая доза АСК чаще всего составляет 75 или 100 мг в сут., а в США – 162,5 или 325 мг в сут. Несмотря на все большее внимание к персонализированной медицине и к учету сложных геномных и молекулярных факторов при выборе терапии, такие простые параметры, как рост, вес, возраст и пол пациента, часто не учитываются. Между тем, 12 июля в журнале Lancet был опубликован метаанализ десяти рандомизированных контролируемых исследований, включавший в общей сложности сто двадцать тысяч пациентов. Средний вес пациентов в различных исследованиях составлял от 60 до 81 кг. Было показано, что в общей популяции прием 75-100 мг АСК в сут. приводил к снижению риска смерти от ССЗ, инфаркта миокарда или инсульта на 12% (р = 0,0008), а у лиц с весом 70 кг при дозе 75-100 мг в сут. не снижался (р=0,24), а при дозе 325 мг в сут. риск снижался на 17% (ОР 0,83, 95% ДИ 0,70-0,98, р = 0,028). К сожалению, риск кровотечений у испытуемых также рос с уменьшением веса. Причем если пациент весил 70-90 кг, то существенной пользы от АСК он не получал, а риск кровотечений достоверно увеличивался. Все результаты относились участникам как мужского, так и женского пола.

Прием 75-100 мг АСК в сут. также сопровождался уменьшенным риском развития колоректального рака у пациентов с весом 80 кг не изменялся (ОР 1,08, 95% ДИ 0,83-1,39).

Пациенты с весом >70 кг, нуждаются в назначении более высоких доз АСК, что, как правило, должно привести к увеличению риска кровотечений. Между тем, в описанном мета-анализе около половины женщин и 80% мужчин весили >70 кг, а значит, нуждались в другом режиме дозирования препарата. В то же время, распространенная в США практика назначения 325 мг АСК в сутки вызывает сомнения, учитывая повышение риска кровотечений и доказанную эффективность более низких доз. Это требует взвешенной оценки рисков для каждой группы пациентов. Авторы исследования считают, что риск кровотечения зависит от дозы не линейно, поэтому эффективность и риск различных режимов дозирования для каждого веса следует изучить в будущих рандомизированных клинических испытаниях.

В целом, ряд комментаторов считает выводы исследования разумными и согласующимися с текущими представлениями об эффектах АСК. Одна и та же доза препарата не должна иметь одинаковый эффект у пациентов различного роста, веса, возраста и исходного сердечно-сосудистого риска, но ни одно предшествующее клиническое исследование не включало достаточное число пациентов, чтобы прояснить этот вопрос. Было отмечено, что эффект препарата у мужчин и женщин не отличался, но наблюдалась сильная корреляция пола с весом, из-за чего в предыдущих исследованиях профилактика ССЗ у мужчин могла быть менее эффективна, чем у женщин.

Метаанализ также указывает на ряд предстоящих крупных рандомизированных исследований, направленных на выяснение роли АСК в первичной профилактике ССЗ. В исследовании ARRIVE прием 100 мг аспирина будет сравниваться с плацебо у 12 000 лиц с умеренным риском ССЗ. В исследовании ASPREE та же доза будет изучаться у 19 000 пожилых пациентов (65 лет и старше). В исследовании ASCEND 100 мг аспирина в сут. будет сравниваться с плацебо у 15 000 больных сахарных диабетом без ССЗ. Использование АСК во вторичной профилактике ССЗ уже изучается в исследовании ADAPTABLE. В нем сравнивается 81 мг и 325 мг аспирина во вторичной профилактике ССЗ у 15 000 пациентов. Если данные исследований будут соответствовать друг другу, описанные результаты будут признаны достоверными.

Подготовлено по материалам:

Не один раз на приеме сталкивалась с ситуацией, когда пациент без какой-либо явной сердчечно-сосудистой патологии сам себе назначил кардиомагнил (или тромбоАСС, аспирин кардио и пр.), будучи уверенным, что абсолютно всем в его возрасте (то есть «после 45–50 лет») нужна именно такая профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Ведь сосед тоже пьет, по телевизору говорят, что нужно, и прочее…

Нужна ли на самом деле?

Дело в том, что современные рекомендации по лечению сердечно-сосудистых заболеваний(ССЗ) говорят о необходимости пожизненного приема аспирина теми людьми, которые уже перенесли какие-либо сердечно-сосудистые события. К ним относятся инфаркт, инсульт, транзиторные ишемические атаки. Что же касается применения аспирина людьми, у которых в анамнезе вообще нет никаких сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и вышеперечисленных, то на сегодняшний день рутинное назначение аспирина (или других антитромботических препаратов) таким пациентам не рекомендовано из-за отсутствия доказательной базы, подтверждающей прежде всего безопасность такой профилактики у данной категории пациентов.

Наиболее частым побочным эффектом при приеме аспирина является негативное влияние на слизистую оболочку желудка. Также при его длительном приеме увеличивается риск кровотечений различной локализации (желудочно-кишечных, геморроидальных, носовых и пр.), и этим фактом никак нельзя пренебрегать, потому что в определенных ситуациях такие кровотечения могут стать жизнеугрожающими.

В связи с этим перед тем, как назначить пациенту аспирин, врач должен оценить пользу и риск от его приема. Доказано, что у пациентов, перенесших инфаркт или инсульт, польза профилактического приема аспирина перевешивает возможный риск кровотечений, следовательно, его прием рекомендован. И не до конца изучена роль аспиринау лиц, не имеющих в анамнезе ни того, ни другого. Те научные данные, которые мы имеем на сегодняшний день, говорят об отсутствии явной пользы от такой профилактики и при этом о повышении риска возникновения кровотечений различной локализации. Тем не менее, вопрос пока остается малоизученным, продолжаются крупные исследования, и мы ждем их результатов.

Что касается пациентов старших возрастных групп, имеющих какие-либо факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, повышенный уровень холестерина крови и пр.), пациентов с сахарным диабетом, то ситуация примерно та же: до сих пор не было выявлено, что польза от приема аспирина превышает риск возникновения кровотечений у таких пациентов, в связи с чем его прием также не может быть рекомендован рутинно.

Когда еще не нужно принимать аспирин?

— При высоком артериальном давлении.

Потому что его прием может увеличить в данном случае риск возникновения геморрагического инсульта. При наличии гипертонии принимать аспирин нужно только тогда, когдадостигнут адекватный контроль артериального давления.

— При подозрении на инсульт.

Если мы имеем дело с подозрением на инсульт (у человека внезапно развились сильная слабость в руке или ноге, речевые, двигательные нарушения, опущен уголок рта, он не может улыбнуться и пр.), ни в коем случае в данной ситуации нельзя давать аспирин. Не существует объективных признаков, позволяющих однозначно отдифференцировать геморрагический (связанный с кровоизлиянием в мозг) и ишемический (связанный с закупоркой церебральной артерии атеросклеротической бляшкой) тип инсульта. А если инсульт геморрагический, и мы дадим такому человеку аспирин, то страшно представить, чем это может закончиться…

Все, что нужно сделать, если Вы подозреваете у человека инсульт — это уложить его в горизонтальное положение, постараться успокоить и как можно скорее вызвать скорую помощь.

Когда нужно принимать аспирин?

Только тогда, когда его назначил врач, оценивший пользу и риск от его приема и знающий показания к его назначению. Уровень тромбоцитов крови, прием других лекарств из группы нестероидных противовоспалительных препаратов, функция почек также всегда должны учитываться перед назначением данного препарата.

Как правило, всегда показан прием аспирина при ишемической болезни сердца, перенесенном инфаркте, некардиоэмболическом ишемическом инсульте или транзиторной ишемической атаке, при атеросклерозе артерий, стентировании артерий.

И последнее.

Если Вы решили всерьез заняться своим здоровьем, узнать, какие меры по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний Вам необходимо предпринять, лучше обратиться к терапевту или кардиологу. Доктор назначит Вам необходимые анализы, электрокардиограмму и другие нужные обследования, измерит артериальное давление, выявит, есть ли у Вас какие-либо факторы риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, рассчитает Ваш сердечно-сосудистый риск и на основании этого даст необходимые рекомендации по профилактическим мероприятиям. И, поверьте, самое главное, о чем приходится говорить чаще всего — это об изменении образа жизни. Отказ от курения, нормализация массы тела, регулярные аэробные физические нагрузки (ходьба минимум 30 минут в день), диета с ограничением животных жиров — это основные мероприятия, без которых профилактика ССЗ будет считаться как минимум неполноценной, как максимум — неэффективной. А прием медикаментов может и вообще не понадобится, если все эти меры будут соблюдаться!

Будьте здоровы!

Лучшее время для приема ежедневной дозы аспирина, чтобы уменьшить риск сердечного приступа, — это вечер. Об этом сообщила Dailymail со ссылкой на результаты исследований, обнародованных на конференции Американской Ассоциации Сердца в Далласе, штат Техас.
Аспирин назначают миллионам больных сердечно-сосудистыми заболеваниями, чтобы снизить риск возникновения потенциально смертельных тромбов. Кардиологи представили на конференции результаты исследования, показавшего, что наиболее эффективно принимать препарат вечером, перед сном.

В исследовании приняли участие 290 человек, постоянно принимающие низкие дозы аспирина. В течение трех месяцев они пили лекарство утром, затем в течение еще трех месяцев — перед сном. У пациентов контролировали давление, а в конце каждого трехмесячного периода им были сделаны анализы на свертываемость крови, проверили тромбоциты.

Именно эти крошечные клетки в крови влияют на формирование сгустка, слипаясь друг с другом. Аспирин препятствует «слипанию» тромбоцитов и тем самым уменьшает шансы возникновения тромба и, как следствие, сердечного приступа или инсульта.

Обычно назначаемая доза 100 мг аспирина в день не влияет на показатели артериального давления. При этом влияние препарата на тромбоциты было заметным и зависело от времени приема. Таблетка, выпитая на ночь, препятствовала слипанию тромбоцитов в утренние часы — самое пиковое время для возникновения сердечных приступов.

Ведущий исследователь доктор Тобиас Бонтен из Лейденского университета Медицинского центра в Нидерландах, сделал вывод: «Такая простая мера, как переключение приема аспирина с утреннего времени на время перед сном — может быть полезным для миллионов пациентов с заболеваниями сердца, которым назначен ежедневный прием этого препарата». По его словам, многие больные принимают аспирин с утра, как только просыпаются, чтобы не забыть сделать это позже. Однако перенос приема препарата на вечернее время сделает профилактику тромбоза более эффективной.

В свою очередь, британские медики заметили, что в исследовании представлены данные по небольшому числу пациентов, поэтому делать окончательные выводы рано.

По мнению Морин Талбот из Британского фонда сердца, доказано, что аспирин может иметь жизненно важное значение для снижения риска сердечного приступа и инсульта. Но прежде чем давать практические рекомендации пациентам изменить схему приема лекарства, необходимо провести дополнительные исследования.

На днях обнародованы результаты серьезного исследования, которое переворачивает представления о спасительной роли аспирина

На днях обнародованы результаты серьезного исследования, которое переворачивает представления о спасительной роли аспиринаФото: Евгения ГУСЕВА

Аспирин можно назвать самым популярным лекарством на Земле — его хоть раз в течение жизни принимал каждый второй, если вообще не каждый человек в большинстве стран мира. Сейчас, когда растет продолжительность жизни, и особенно остро стоит вопрос здорового долголетия, появилось новое веяние: пить аспирин в зрелом возрасте для профилактики болезней сердца. Инфаркты с инсультами занимают первое место среди причин преждевременной смерти, и препараты на основе ацетилсалициловой кислоты (это вещество, из которого делается аспирин, и также оно входит в препараты с другими торговыми названиями) назначаются в первую очередь пациентам, уже перенесшим сосудистые катастрофы. Это так называемая вторичная профилактика: чтобы избежать повторных приступов, которые грозят очень часто. Но также нередко встречаются рекомендации принимать аспирин в сниженных дозах для первичной профилактики, то есть если у вас нет проблем с сердцем-сосудами, и вы хотите от них уберечься. До сих пор считалось, что за счет этого легендарное лекарство фактически продлевает жизнь, устраняя самую распространенную причину смертности.

Однако на днях обнародованы результаты серьезного исследования, которое переворачивает представления о спасительной роли аспирина. Австралийско-американская команда ученых опубликовала в авторитетном научно-медицинском журнале NEJM (New England Journal of Medicine) итоги эксперимента с участием 19 144 добровольцев. Причем, это не просто наблюдение за образом жизни и состоянием здоровья людей, а первое в истории полноценное клиническое исследование профилактической роли аспирина.

ВЫИГРЫШ В ПРЕДЕЛАХ ПОГРЕШНОСТИ

Участников — от 70 лет и старше, не страдающих сердечно-сосудистыми болезнями — разделили на две группы. Одной в течение 4 лет давали ежедневно по 100 мг аспирина, второй — такие же по внешнему виду пустышки без ацетилсалициловой кислоты (плацебо). Ни пациенты, ни врачи не знали, кому что досталось (двойной слепой метод, обеспечивающий объективность).

Исследователи проанализировали частоту развития сердечно-сосудистых заболеваний и — самого опасного побочного эффекта аспирина: мозговых и желудочно-кишечных кровотечений. Результаты поразили ученых.

— В группе принимавших лекарство проблемы с сердцем составили 10,7 случаев на тысячу человек, а в группе плацебо — 11,3 случая на тысячу. Иными словами, сердечно-сосудистые болезни настигли в среднем по 11 человек из тысячи в обеих группах, выигрыш в профилактике с помощью аспирина оказался практически в пределах погрешности!

— В то же время частота кровотечений у принимавших аспирин оказалась 8,6 случаев на тысячу человек, а в группе плацебо — 6,2 случая. Здесь разница уже куда заметнее.

«Таким образом, тактика приема аспирина для профилактики у людей со здоровым сердцем связана с большим риском кровотечений, нежели с выигрышем в снижении сердечно-сосудистых заболеваний», — заключили исследователи.

Прокомментировать новые данные и дать советы пациентам мы попросили научно-медицинских экспертов «КП».

КОГО-ТО СПАСАЕТ, КОГО-ТО — КАЛЕЧИТ

— Результаты исследования у меня как кардиолога не вызывают удивления, — говорит врач-кардиолог, кандидат медицинских наук, главный терапевт Ильинской больницы, член Европейского общества кардиологов и Американской ассоциации сердца Ярослав Ашихмин. — Последние годы все клинические рекомендации трубят о том, что аспирин нельзя использовать для первичной профилактики инсультов или инфарктов (то есть людям со здоровым сердцем. — Авт.). Однако его можно и нужно применять в качестве профилактического средства тем пациентам, которые уже перенесли инфаркт миокарда, инсульт или имеют ишемическую болезнь сердца (когда есть боли в грудной клетке).

— У меня вообще вызывает оторопь, когда препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту, постоянно рекламируются по ТВ и рекомендуются всем подряд как средства для улучшения здоровья сосудов, — продолжает врач. — На самом деле прием аспирина для людей, у которых нет заболеваний сердца, грозит повышением риска кровотечений и при этом не связан с пользой. И если раньше еще были предположения, что аспирин все-таки является достаточно безопасным средством и рост числа кровотечений «уравновешивается» значительным снижением риска инфарктов, то теперь вопрос закрыт. Новые данные убедительно говорят о том, что в действительности для человека со здоровым сердцем вреда от профилактического приема аспирина существенно больше, чем пользы.

РАЗЖИЖЕНИЕ КРОВИ — ЭТО МИФ

— То есть всем людям нужно понять простую вещь: если заболеваний сердца и сосудов нет, то аспирин для профилактики этих болезней не нужен никогда, — подчеркивает кардиолог Ашихмин. — Но! Если человек перенес инфаркт миокарда, инсульт, у него установлены стенты или есть ИБС (ишемическая болезнь сердца), то аспирин нужен всегда. Либо он может быть заменен на более современные препараты, которые вызывают меньше кровотечений, но они существенно дороже.

— То есть аспирин нужен для разжижения крови после инфарктов/инсультов всегда? Даже если у человека кровь не слишком густая, свертываемость нормальная?

— На самом деле это большой миф, что аспирин разжижает кровь и нужен сердечникам именно для этого. Со свертываемостью крови может быть все нормально. Дело в том, что в крови человека есть клетки-тромбоциты, которые даже при нормальном функционировании могут в случае повреждения стенки сосуда стать фактором, ведущим к инфаркту. Эти клетки собираются в месте повреждения, чтобы закупорить его, и способствуют образованию тромбов. Поэтому пациенты с нормальной свертываемостью крови принимают аспирин или другие препараты, влияющие на работу тромбоцитов, чтобы ослабить их функцию.

Так что аспирин вовсе не разжижает кровь, степень ее «густоты» остается той же самой.

НЕ БЕЗОБИДНОЕ ЛЕКАРСТВО

— Многие в курсе, что из-за аспирина могут быть желудочные кровотечения, но авторы статьи предупреждают о том, что возможны и мозговые.

— Да, это случается существенно реже, но для врачей это не сюрприз. Ацетилсалициловая кислота действительно повышает риск геморрагического инсульта, внутриглазных, внутрисуставных кровоизлияний. Это вообще главный ограничитель. Аспирин вовсе не безобидное лекарство. Но именно для вторичной профилактики, после инфаркта и инсульта уже абсолютно другой расклад — польза от аспирина (то есть защита от повторной сосудистой катастрофы. — Авт.) кардинально превосходит риск.

Вообще же, назначение какого бы то ни было лекарства не для лечения болезни, а именно для профилактики, то есть когда заболевания еще нет, это огромная ответственность для врача. Для назначения каждого препарата должны быть очень веские основания. Мы убеждаемся в очередной раз, что организм настолько сложная система, что улучшить что-то таблеткой у здорового человека нельзя, — заключает эксперт.

СОВЕТ ВРАЧА

— Посоветуйте как терапевт: если человек перенес инфаркт или инсульт и прием аспирина действительно необходим, как снизить риск кровотечений?

— Если у пациента язва или эрозивный гастрит, то принимать аспирин рекомендуется с ингибиторами протонной помпы (это лекарства, снижающие выработку соляной кислоты в желудке. — Авт.). Если язвы/гастрита нет, но есть боли в эпигастрии (верхнем отделе живота) или в животе, то это индивидуальные случаи, нужно советоваться с лечащим врачом. Возможно, это так называемая функциональная диспепсия, и тогда в ряде случаев можно обходиться без ингибиторов протонной помпы.

ВОПРОС-РЕБРОМ

Чем сбивать температуру при гриппе?

Многие держат аспирин в домашней аптечке, чтобы сбивать им температуру. Не опасно ли применять лекарство для такой цели с учетом новых данных?

— Аспирин по-прежнему может применяться как противовоспалительное, жаропонижающее и обезболивающее средство, — поясняет Ярослав Ашихмин. — Не рекомендуется использовать его только детям и людям старше 60 — 65 лет, поскольку у них на фоне вирусных инфекций повышается риск кровотечений.

— Если выбирать между аспирином и другими жаропонижающими — чтобы вы посоветовали?

— Более безопасны с точки зрения побочных эффектов препараты на основе парацетамола и ибупрофена. И еще: последние крупные научно-медицинские обзоры реабилитировали анальгин: оказалось, что его негативные эффекты сильно преувеличены.

В ТЕМУ

А как же продление жизни?

Бывая на конференциях по антивозрастным технологиям, автору этого материала не раз доводилось слышать, что аспирин входит в число кандидатов в геропротекторы, то есть средства, защищающие организм от старения. Как минимум у мышей было доказано, что регулярный прием аспирина продлевает жизнь. Некоторые ученые тоже пьют низкие дозы, рассчитывая замедлить старение сосудов. Как все это стыкуется с новыми данными? Об этом мы поговорили с научным консультантом отдела медицины «КП», экспертом по биомедицинским технологиям и фармразработкам, вице-президентом Фонда «Наука за продление жизни» Юрием Дейгиным.

— После обнародования результатов нового исследования аспирин «обвиняют» не только в росте кровотечений, но якобы он еще и может повысить риск развития рака. А это как раз вторая ведущая причина смертности после инфарктов и инсультов.

— На самом деле, если заглянуть в Pubmed (международная база научно-медицинских статей. — Авт.), то можно увидеть противоречивые данные. Например, есть исследования, говорящие о снижении риска колоректального рака на 21% при регулярном использовании аспирина (рак кишечника входит в число самых распространенных в России и в мире). И это не единственное исследование, подтверждающее онкозащитный эффект препарата.

В то же время новые данные показывают, что в группе, принимавшей аспирин, рак встречался на 31% чаще, чем в группе плацебо. Это оказалось неприятным сюрпризом для многих исследователей, поскольку до сих пор, как сказано выше, шла речь о снижении онкориска.

— Кому же верить?

— Новое исследование, по всей видимости, содержит более достоверные данные, поскольку проведено по самым строгим правилам, «золотому стандарту» — двойное слепое, плацебо-контролированное, участники почти 20 тысяч пациентов. Единственный момент, который заставляет задуматься: почти все пациенты были старше 70 лет. Тогда как обычно аспирин рекомендуют начинать принимать после 45 — 50, поскольку именно после 45 взмывает ввысь риск инфарктов и инсультов. То есть те, кто смог дожить до 70 со здоровым сердцем (как участники эксперимента), могут априори иметь более крепкую сердечно-сосудистую систему, чем большинство людей. Соответственно, они бы и так не были в группе «сердечного» риска в 45 — 50, как большинство, и потому прием аспирина им действительно не требовался.

Словом, не исключено, что новое исследование касается все-таки не большего, а меньшего количества людей, сохранивших здоровое сердце и сосуды к 70 годам, считает Юрий Дейгин. Кстати, у нас в стране средняя продолжительность жизни составляет чуть меньше 73 лет, многие мужчины умирают раньше 70-ти, и в первую очередь — из-за инфарктов и инсультов, напоминает эксперт.