Гормональная контрацепция

29/04/17

Ни в одной из стран мира нет такого негативного отношения ко всему гормональному, как у нас. Как получилось, что большая часть нашего женского населения настолько запуганы гормональными контрацептивами, мне до сих пор непонятно.

Мифы об «ужасах» такого вида контрацепции передаются из поколения в поколение, и иногда бывает почти невозможно убедить женщину принимать такие препараты, хотя они ей могут быть очень полезны.

Я постараюсь развеять большинство мифов, максимально доступно представив достоверную информацию о гормональных контрацептивах.

Первое, с чего бы мне хотелось начать эту главу, – это с перечисления неконтрацептивных свойств гормональной контрацепции, то есть описать доказанные положительные эффекты, которые имеются у этих препаратов помимо их основного действия.

Важная мысль: гормональные контрацептивы – это не только надежное средство профилактики абортов; эти препараты дают возможность женщине «погасить» репродуктивный потенциал организма между плановыми беременностями, не дать этому нереализованному потенциалу проявить себя в виде целого ряда гинекологических заболеваний.

НЕКОНТРАЦЕПТИВНЫЕ СВОЙСТВО КОНТРАЦЕПТИВОВ.

Все описанные ниже положительные эффекты гормональных контрацептивов были доказаны в крупных международных клинических исследованиях и признаны во всем мире. Они таковы:

• снижается частота внематочной беременности на 90 %;

• снижается частота воспалительных заболеваний органов малого таза (воспаления придатков) на 50–70 % после одного года приема за счет снижения количества теряемой менструальной крови во время менструации, так как кровь является идеальным субстратом для размножения болезнетворных микроорганизмов. Кроме этого, на фоне приема КОК (комбинированных оральных контрацептивов) изменяется вязкость слизи в канале шейки матки: она делается труднопроходимой не только для сперматозоидов, но и для патогенных возбудителей;

• снижается риск развития рака яичника. Это связано с тем, что контрацептивы угнетают овуляцию. Существует теория, согласно которой «непрерывная овуляция» на протяжении жизни, сопровождающаяся травматизацией эпителия яичника с последующим заживлением, является существенным фактором риска развития нарушений в клетках, что по сути можно рассматривать как начальный этап формирования рака яичника. Отмечено, что рак яичника чаще развивается у женщин, имевших нормальный (овуляторный) менструальный цикл. Физиологическими факторами, «выключающими» овуляцию, являются беременность и лактация. Современная женщина в среднем за жизнь переносит лишь 1–2 беременности. То есть физиологических причин для ограничения овуляторной функции оказывается недостаточно. В этой ситуации прием комбинированных оральных контрацептивов (КОК) как бы подменяет недостаток физиологических факторов, ограничивающих овуляцию, реализуя таким образом защитный эффект в отношении риска развития рака яичника. Применение КОК около одного года на 40 % снижает у этих женщин риск развития рака яичников по сравнению с теми, кто не использует КОК. Предполагаемая защита против рака яичников, связанная с КОК, существует и спустя 10 лет и даже более после прекращения их приема. У применявших КОК более 10 лет показатель заболеваемости снижается на 80 %;

• отмечается положительное действие КОК при доброкачественных заболеваниях молочной железы. Фибрознокистозная мастопатия снижается на 50–75 %. Нерешенной проблемой является вопрос о том, связано ли применение КОК с увеличением риска развития рака молочной железы у молодых женщин (до 35–40 лет). Некоторые исследования утверждают, что КОК могут ускорять развитие только уже имеющегося рака молочной железы, но в целом данные кажутся обнадеживающими для большинства женщин. Отмечено, что даже в случае развития рака молочной железы на фоне приема КОК заболевание чаще всего имеет локализованный характер, более доброкачественное течение и хороший прогноз в отношении лечения;

• при длительном применении КОК снижается частота развития рака эндометрия (слизистой оболочки матки) (риск снижается на 20 % в год после двух лет приема). Исследование, проведенное Национальным институтом здоровья США, показало снижение риска развития рака эндометрия на 50 %, что связывалось с применением КОК в течение минимум 12 месяцев. Защитный эффект сохраняется до 15 лет после прекращения приема КОК;

• происходит облегчение симптомов дисменореи (болезненные менструации). Дисменорея и предменструальный синдром возникают реже на 40 %;

• уменьшение предменструального напряжения;

• положительное влияние (при приеме в течение одного года) при железодефицитных анемиях за счет уменьшения менструальной кровопотери;

• положительный эффект на течение эндометриоза, который связан с выраженным воздействием на очаги болезни. Применение КОК непрерывными курсами позволяет существенно улучшить состояние пациенток, страдающих данной патологией;

• согласно исследованию, включавшему большую группу женщин, было показано, что длительный прием оральных контрацептивов снижает риск развития миомы матки. В частности, при 5-летней продолжительности приема КОК риск развития миомы матки снижается на 17 %, а при 10-летней – на 31 %. Прием оральных контрацептивов оказывает не только профилактическое действие. При наличии у женщины миомы матки КОК способны стабилизировать размеры миоматозных узлов, то есть не дать им расти дальше;

• снижение частоты развития функциональных кист яичников (подробнее про кисты яичников читайте в главе «Киста яичника») – до 90 % при применении современных гормональных комбинаций;

• снижение риска развития ревматоидного артрита на 78 %;

• положительное влияние на течение идиопатической тромбоцитопенической пурпуры;

• снижение риска развития колоректального рака (рак толстой и прямой кишок) на 40 %;

• терапевтическое воздействие на кожу при акне (прыщи), гирсутизме (повышенное оволосение) и себорее (при приеме препаратов третьего поколения);

• сохранение более высокой плотности костной ткани у применявших КОК в последней декаде детородного возраста.

Взаимосвязи КОК и рака шейки матки посвящено большое число исследований. Выводы из этих исследований нельзя признать однозначными. Полагается, что риск развития рака шейки матки повышается у женщин, принимавших КОК в течение длительного времени – более 10 лет. В то же время установлен факт прямой связи рака шейки матки с папилломовирусной инфекцией.

Итак, прием комбинированных оральных контрацептивов – это:

• профилактика трех видов злокачественных опухолей;

• снижение вероятности попасть на операционный стол по поводу: аборта, внематочной беременности, апоплексии яичника, миомы матки и эндометриоза, ВЗОМТ (воспаление придатков);

• хороший косметический эффект;

• удобство в планировании менструаций и беременностей (всегда можно перенести менструацию на любой срок).

Как на самом деле подбирается контрацепция?

Если женщина в целом здорова и ей необходимо подобрать препарат для контрацепции, то достаточно лишь гинекологического осмотра, УЗИ и исключения всех противопоказаний. Гормональные анализы у здоровой женщины никак не указывают на то, какой препарат выбрать.

Если противопоказаний нет, уточняется, какой вид контрацепции предпочтителен: таблетки, пластырь, кольцо или система «Мирена».

Объективно говоря, можно начинать с любого современного монофазного препарата, либо кольца или пластыря, ведь оценить, насколько вам подходит препарат, можно будет только во время первых циклов приема.Нормальным периодом адаптации к препарату считается срок два месяца. В этот период могут происходить различные неприятные ощущения: болит грудь, появляются мажущие кровянистые выделения, меняются вес и настроение, снижается либидо, возникает тошнота, головная боль и др. Эти явления не должны быть выражены сильно. Как правило, если препарат подошел, все эти побочные эффекты быстро пропадают. Если они сохраняются, то препарат надо менять – снижать или повышать дозу эстрогенов или менять прогестиновый компонент. Это выбирается в зависимости от вида побочного эффекта.

В случае если у женщины есть сопутствующие гинекологические заболевания, то изначально можно выбрать препарат, который имеет более выраженный лечебный эффект в отношении имеющегося заболевания.

Обратимость контрацепции.

Очень непростым вопросом в является проблема обратимости гормональной контрацепции, и особенно остро он проявился, когда были предложены схемы пролонгированного приема препаратов.Многие, обобщая свой опыт, утверждают, что довольно часто на фоне приема гормональных контрацептивов возникает длительное отсутствие менструаций, с которым,зачастую, очень трудно справиться.

В России контрацептивы чаще всего назначают женщинам, уже имеющим гинекологические нарушения, а не тем, кому просто нужна контрацепция, и они в целом здоровы. Намного реже здоровые женщины приходят на прием с одной лишь целью подобрать ей гормональную контрацепцию. Если у женщины уже были нарушения менструальной функции, то вероятность продолжения этих нарушений после отмены препарата выше, чем у здоровой женщины.

Как правило, женщины, чья дисфункция имеет более серьезные нарушения, находятся в таком состоянии когда для них любой ощутимый стимул может стать пусковым фактором, приводящим к декомпенсации этой системы. Тяжелая болезнь, стресс, беременность, аборт и, как ни странно, прием гормональных контрацептивов – все это можно отнести к эффективным факторам, способным вызвать нарушения в системе.

Можно сравнить две группы женщин. Тех, для которых множество абортов никак не отражается на репродуктивной системе, и тех, для которых один аборт становится причиной стойкого бесплодия и нарушений репродуктивной функции в целом. На одних женщин стресс влияет столь существенно, что развивается аменорея, а другие женщины в более сложных ситуациях сохраняют регулярный менструальный цикл. Болезни, роды также делят женщин на две группы.

Эти сравнения можно продолжать долго, но вывод напрашивается сам: репродуктивная система имеет большой запас компенсаторных возможностей и может адекватно подстраиваться под различные ситуации, происходящие с организмом. Если же работа компенсаторных механизмов нарушена, то рано или поздно система даст сбой, и неважно, что к этому приведет – прием гормональной контрацепции или случившийся в ее отсутствие аборт. Поэтому длительность контрацепции не имеет большого значения, поскольку репродуктивная система полностью подавляется уже в конце первого цикла приема препаратов.

Решить проблему предсказания вероятных нарушений на фоне приема гормональной контрацепции в послеродовом или послеабортовом периоде будет возможно в будущем. Сейчас уже существуют инструменты, позволяющие по-другому оценивать особенности тонких нарушений и выделять закономерности отдельных состояний. В настоящий момент можно назначать гормональные контрацептивы, если нет установленных противопоказаний к их приему. Если же после отмены контрацептивов месячные не приходят, такая проблема решается .

Одним из наиболее дискутабельных вопросов контрацепции является проблема ее использования у женщин с различными заболеваниями и при различных состояниях организма.

Контрацепция в послеродовом периоде

Послеродовый период характеризуется повышенной свертываемостью крови, в связи с чем использовать препараты, содержащие эстрогены, не рекомендуется. Через три недели после родов, когда свертывающие свойства крови возвращаются в норму, женщинам, не кормящим грудью, можно назначать комбинированные контрацептивы без каких-либо ограничений.

Что касается контрацептивов, содержащих только прогестины, то их назначение допустимо с любого дня, так как они не влияют на свертывающую систему крови, однако все-таки нежелательно их использовать в первые 6 недель после родов.

Внутриматочные спирали и систему «Мирена» также можно устанавливать без ограничений по времени, но предпочтительнее всего это делать в первые 48 часов после родов, поскольку в этом случае наблюдается наименьшая частота их экспульсий.

Лактационный период (период кормления грудью)

Во время лактационного периода выбор контрацепции определяется ее видом и временем, прошедшим с момента родов. Согласно рекомендациям ВОЗ, использование комбинированных гормональных контрацептивов в первые 6 недель после родов запрещено, так как это может иметь негативный эффект на печень и головной мозг новорожденного.

В период от 6 недель до 6 месяцев гормональные контрацептивы, содержащие эстрогены, могут уменьшить количество вырабатываемого молока и ухудшить его качество.

В этот период обычно назначаются контрацептивы, содержащие только прогестины (аналоги прогестерона). Самыми известными препаратами являются мини-пили. Эти таблетки принимаются каждый день без перерыва.

Постабортный период

В постабортном периоде, независимо от того, в какой форме он был выполнен, безопасно и полезно сразу же начинать использовать гормональную контрацепцию.

Гормональная контрацепция, если речь идет о монофазных комбинированных контрацептивах, может нивелировать последствия гипоталамического стресса, который может приводить к развитию метаболического синдрома. Это довольно распространенная ситуация, когда после аборта нарушается менструальный цикл и начинается набор веса.

Также сразу же после аборта могут быть установлены внутриматочная система «Мирена».

Мигрень – достаточно распространенное заболевание среди женщин репродуктивного возраста. Головные боли напряжения никак не влияют на риск инсультов, в то время как мигрень может приводить к столь тяжелому осложнению, поэтому дифференциальная диагностика головных болей имеет большое значение при решении вопроса о возможности приема гормональной контрацепции. Существует набор критериев, по которому можно отличить мигрень от обычной головной боли.

Некоторые женщины отмечают облегчение симптомов мигрени на фоне приема КОК и используют эти препараты по пролонгированной схеме, чтобы избежать менструального обострения во время 7-дневного перерыва. В то же время у других отмечается усиление симптомов этого заболевания.

Известно, что КОК повышают риск ишемического инсульта у женщин с мигренью.

Крайне важно различать мигрень с аурой и обычную мигрень, поскольку мигрень с аурой значительно чаще приводит к ишемическому инсульту. Риск ишемического инсульта на фоне приема КОК у женщин с мигренью повышается в 2–4 раза по сравнению с женщинами, больными мигренью, но не принимающими КОК, и в 8–16 раз по сравнению с женщинами, не имеющими мигрени и не принимающими КОК. Что касается прогестинсодержащих контрацептивов, то ВОЗ в отношении их использования у женщин с мигренью сделала следующее заключение: преимущества использования превосходят риск.

Таким образом, женщины, страдающие мигренью, не должны принимать КОК. Для контрацепции можно использовать внутриматочные спирали, барьерные методы и также прогестинсодержащие контрацептивы

Ожирение

Избыточная масса тела может существенно влиять на метаболизм гормонов.

Некоторые исследования указывают на то, что низкодозированные КОК и прогестинсодержащие контрацептивы могут быть менее эффективными у женщин с повышенной массой тела.

Было показано, что риск беременности при применении контрацептивов на 60 % выше у женщин с индексом массы тела (ИМТ) > 27,3 и на 70 % выше у женщин с ИМТ > 32,2 по сравнению с женщинами с нормальными показателями ИМТ.

Известно, что женщины с избыточной массой тела находятся в группе риска по развитию венозных тромбозов.

Прием КОК сам по себе повышает риск венозных тромбозов, а у женщин с повышенной массой тела этот риск возрастает. В то же время не было получено достоверных данных о влиянии прогестинсодержащих контрацептивов на увеличение риска венозных тромбозов.

Таким образом, учитывая описанные риски, женщинам с ожирением следует рекомендовать прогестинсодержащие контрацептивы или, предпочтительнее, систему «Мирена», которая, в свою очередь, обеспечит профилактику гиперпластических процессов эндометрия, часто наблюдающихся у женщин с избыточной массой тела.

Диабет

В результате сравнительных исследований были получены следующие данные. Все виды гормональных контрацептивов, за исключением высокодозированных КОК, не оказывают значимого эффекта на углеводный и жировой метаболизм у больных диабетом 1-го и 2-го типов. Наиболее предпочтительным методом контрацепции является внутриматочная гормональная система «Мирена». Микро– и низкодозированные КОК могут использоваться женщинами с диабетом обоих типов, у которых нет нефро– или ретинопатии, гипертензии или других факторов риска для сердечно-сосудистой системы, таких как курение или возраст старше 35 лет.

Таким образом, проблема контрацепции в настоящий момент с успехом может быть решена использованием оральных контрацептивов, пластырей и кольца, внутриматочных спиралей или «Мирены» и барьерных методов. Все перечисленные способы предохранения от беременности достаточно надежны, максимально безопасны, обратимы и удобны в применении.

Часто у девушек формируется негативное отношение к сексу после начала половой жизни. И виной этому не воспитание, не нравственные устои, а элементарный страх перед зачатием. В век новейших медицинских технологий аборт осуществлять не больно, но чего стоит физическая боль в сравнении с душевными переживаниями.

Рожать одного ребенка за другим отважатся не многие, а прерывать беременность приходится часто против воли. Боясь забеременеть, девушка ищет предлоги, чтобы уклониться от объятий супруга, и гармония семейной жизни начинает рушиться прямо на глазах.

Всего этого можно избежать, если правильно применять противозачаточные таблетки. Вопросы контрацепции успешно освещают врачи — гинекологи «СМ-Клиника». Они найдут индивидуальный подход к пациентке и предложат оптимальное решение в сложившейся ситуации, предоставив список средств на выбор.

Виды противозачаточных препаратов

Препараты, прием которых помогает избежать зачатия, бывают:

  • гормонального направления;
  • негормональными.

Гормональные таблетки, в свою очередь, распределяются на:

  • оральные;
  • мини — пили.

Оральные средства принимаются внутрь ежедневно для достижения максимального эффекта. Эти контрацептивы содержат разное количество гормонов. Если одни женщины могут принимать таблетки с большим количеством гормональных веществ без последствий, то для других выявляются определенные противопоказания. Они делятся на:

  • Монофазные;
  • Двухфазные;
  • Трехфазные.

Спасибо за оставленную заявку.
Наш оператор свяжется с вами с 8:00 до 22:00
Заявки, поступившие после 22:00, будут обработаны на следующий день.

Комбинированные оральные таблетки

Организм продуцирует два вида женских гормонов: эстроген и прогестерон. Комбинированные оральные препараты содержат подобные гормоны, но имеющие искусственное происхождение.

Вместо эстрогена используют этинилэстрадиол, а прогестерон заменяют левоноргестрелом. Клиника работает с пациентками, имеющими разный гормональный уровень. Врачи-гинекологи сделают грамотный подбор оптимального препарата.

Монофазные контрацептивы

Одна упаковка содержит таблетки, которых хватает на прием ежедневно в течение одного или даже нескольких месяцев. Гестаген и эстроген содержится в пропорциях, значение которых постоянно. Выделяют: Диана-35, Мерсилон, Регулон, Новинет, Ригевидон и др. Какие из них выбрать, подскажет врач гинеколог-эндокринолог «СМ-клиники» на основе результатов анализов и назначит специальное лечение.

Двухфазные средства

В таблетках количество гестагена колеблется в зависимости от периода менструального цикла. В первую его половину происходит прием таблеток одного цвета, во вторую другого. К таким средствам можно отнести Антевион.

Трехфазные препараты

Эта группа имеет меньше негативных показаний, так как дозы эстрогена и гестагена строго регулируются в зависимости от фазы месячного цикла. В каждый из трех периодов девушка принимает противозачаточные средства, окрашенные в три цвета.

Таким образом, достигается оптимально сбалансированное соотношение гормональных веществ, и оказывается минимальное вредное воздействие на организм девушки. Их назначают после 35-ти лет.

Девушки с лишним весом, курящие, могут смело принимать препараты данной группы. К ним относятся Три-регол, Три-мерси, Тризистон, Тримерси. Стоит обратить внимание, что все таблетки начинаются с приставки «Три».

Мини-пили

Побочные эффекты от приема таких средств, содержащих только гестаген или прогестин, минимальны, поэтому его часто назначают кормящим матерям, больным сердечно-сосудистыми болезнями, сахарным диабетом, с врожденным пороком сердца.

После их приема слизь во влагалище густеет и становится вязкой, слизистая маточной полости меняется, вследствие чего яйцеклетка, путешествующая по яичнику, не может быть имплантирована. Прогестин содержат: Экслютон, Чарозетта и др.

Негормональные контрацептивы

Второе их название – спермициды. Когда не ведется регулярная половая жизнь, то негормональные противозачаточные препараты окажут ей отличную услугу. Их действие местного характера, эффективность не уступает гормональным таблеткам, поэтому из всех имеющихся вариантов выбрать лучше их. За десять минут до полового акта 1 таблетку нужно ввести как можно глубже во влагалище.

Есть некоторые минусы:

  • нежелательно применять постоянно, чтобы не нарушить половую микрофлору. Стоит сравнить свое состояние до использования таблетки и после;
  • не допускается принятие ванны или душа сразу после полового акта и за пару часов до него.

Но и плюсов у этих таблеток тоже немало:

  • негормональные лекарства не вызывают дисбаланс гормонов;
  • ими удобно пользоваться;
  • у них почти нет противопоказаний, кроме индивидуальной чувствительности к определенным компонентам, вызывающим аллергические патологии;
  • цена на таблетки доступна для большинства женщин. Новые противозачаточные таблетки можно купить и без рецепта.

Посткоитальные таблетки

Противозачаточные средства применяются в первые трое суток после полового контакта. Нельзя употреблять за раз больше одной таблетки, потому что ударная доза гормонов может нанести непоправимый вред здоровью. Примером препарата является Постинор.

Врач — гинеколог центра «СМ-Клиника» окажет квалифицированную помощь, чтобы подобрать из целого списка современных препаратов наиболее вам подходящие, и подробно объяснит, как их применять.

В 2010 г. мировая научная общественность отметила 50-летний юбилей первой гормональной таблетки. С 60-х гг. прошлого века как минимум 7 новых поколений достигли репродуктивного возраста. Свыше 63 млн женщин во всем мире являются постоянными пользователями комбинированных оральных контрацептивов (рис. 1) .

Рис. 1. Динамика численности женщин, использующих КОК, в мире (2004–2008)

Рис. 1. Динамика численности женщин, использующих КОК, в мире (2004–2008)

Рис. 2. Количество беременностей на 1000 женщин и соотношение родов и абортов среди подростков в возрасте 15–19 лет в России в сравнении с другими странами

Рис. 2. Количество беременностей на 1000 женщин и соотношение родов и абортов среди подростков в возрасте 15–19 лет в России в сравнении с другими странами

 Рис. 3. Возрастное распределение относительного числа абортов (на 1000 женщин фертильного возраста) в России и некоторых странах мира

Рис. 3. Возрастное распределение относительного числа абортов (на 1000 женщин фертильного возраста) в России и некоторых странах мира

Рис. 4. Структура современных методов контрацепции, популярных среди населения ряда европейских стран

Рис. 4. Структура современных методов контрацепции, популярных среди населения ряда европейских стран

Рис. 5. Структура методов контрацепции, используемых в России (2008)

Рис. 5. Структура методов контрацепции, используемых в России (2008)

Рис. 6. Предпочтения в выборе методов контрацепции с учетом их эффективности среди мужчин и женщин различных стран (Австрия, Франция, Италия, Польша, Россия, Испания, Турция, Великобритания)

Рис. 6. Предпочтения в выборе методов контрацепции с учетом их эффективности среди мужчин и женщин различных стран (Австрия, Франция, Италия, Польша, Россия, Испания, Турция, Великобритания)

Рис. 7. Виды, состав и способ введения современной гормональной контрацепции

Рис. 7. Виды, состав и способ введения современной гормональной контрацепции

Рис. 8. Виды комбинированных оральных контрацептивов

Рис. 8. Виды комбинированных оральных контрацептивов

Рис. 9. Уровень надежности методов контрацепции (отсутствие беременности)

Рис. 9. Уровень надежности методов контрацепции (отсутствие беременности)

Рис. 10. Преимущества использования КОК (мнение респондентов европейских стран)

Рис. 10. Преимущества использования КОК (мнение респондентов европейских стран)

Рис. 11. Механизмы действия прогестинов и эстрогенов в составе комбинированных оральных контрацептивов

Рис. 11. Механизмы действия прогестинов и эстрогенов в составе комбинированных оральных контрацептивов

Рис. 12. Особенности функционирования репродуктивной системы с учетом репродуктивного поведения женщины

Рис. 12. Особенности функционирования репродуктивной системы с учетом репродуктивного поведения женщины

Рис. 13. Эволюция прогестагенных компонентов для КОК (1960–2000)

Рис. 13. Эволюция прогестагенных компонентов для КОК (1960–2000)

Рис. 14. Характеристика биологической активности современных прогестагенов

Рис. 14. Характеристика биологической активности современных прогестагенов

Рис. 15. Доза блокады овуляции и трансформации эндометрия у современных прогестагенов

Рис. 15. Доза блокады овуляции и трансформации эндометрия у современных прогестагенов

Рис. 16. Чувствительность различных прогестагенов к рецепторам стероидных гормонов

Рис. 16. Чувствительность различных прогестагенов к рецепторам стероидных гормонов

Рис. 17. Способность прогестинов связываться с глобулинами и альбуминами плазмы крови

Рис. 17. Способность прогестинов связываться с глобулинами и альбуминами плазмы крови

Рис. 18. Неконтрацептивные профилактические и лечебные преимущества комбинированных оральных контрацептивов

Рис. 18. Неконтрацептивные профилактические и лечебные преимущества комбинированных оральных контрацептивов

Рис. 19. Эстрогензависимые побочные эффекты

Рис. 19. Эстрогензависимые побочные эффекты

Рис. 20. Прогестеронзависимые побочные эффекты

Рис. 20. Прогестеронзависимые побочные эффекты

Рис. 21. Время наступления беременности в незащищенных циклах у женщин, принимавших и не принимавших КОК

Рис. 21. Время наступления беременности в незащищенных циклах у женщин, принимавших и не принимавших КОК

Рис. 22. Частота беременностей, возникших в течение 12 месяцев после отмены КОК

Рис. 22. Частота беременностей, возникших в течение 12 месяцев после отмены КОК

Рис. 23. Частота бесплодия у женщин после родов, абортов и использования разных методов контрацепции

Рис. 23. Частота бесплодия у женщин после родов, абортов и использования разных методов контрацепции

Накопленный мировой опыт позволил уверенно обозначить показания, предостережения и противопоказания к использованию тех или иных гормональных контрацептивов.

Однако прогресс всегда вынужден преодолевать препятствия, сопротивление людей, не готовых к переменам по тем или иным причинам. В этом смысле не стала исключением и проблема гормональной контрацепции. Отрицательная информация распространяется быстро, поэтому до сих пор предрассудки и заблуждения препятствуют широкому использованию гормональной контрацепции.

Перечислим наиболее распространенные мифы о вреде гормональной контрацепции.

Миф № 1. Гормональная контрацепция вредна для здоровья женщины. Притом раннее начало применения гормональных контрацептивов и их длительное использование без перерывов влечет необратимый вред здоровью.

Миф № 2. Гормональные контрацептивы нельзя применять женщинам моложе 20 лет.

Миф № 3. Лучше принимать гормоны от случая к случаю после сексуальных контактов в «опасные» дни, чем «травить» себя ими постоянно.

Миф № 4. Гормоны из таблеток накапливаются в организме, поэтому каждые полгода (год, два) для восстановления здоровья следует делать перерыв в их приеме как минимум на месяц.

Миф № 5. Синтетические гормоны вносят в организм искусственную, фальшивую информацию, особенно если они вводятся, чтобы нарушить функцию репродуктивной системы.

Миф № 6. От гормональных таблеток полнеют, появляются прыщи, усиливается рост волос на теле.

Миф № 7. Гормональные таблетки, содержащие эстрогены, должны быть запрещены для контрацепции по причине высокой опасности для сосудов и печени женщин.

Миф № 8. Появление тошноты, головных болей и кровяных выделений на фоне приема гормональных контрацептивов требует их скорейшей отмены.

Миф № 9. В результате продолжительного приема гормональных контрацептивов месячные становятся нерегулярными, а иногда могут даже совсем исчезнуть.

Миф № 10. Гормональные таблетки снижают либидо, повышают раздражительность, вызывают приступы меланхолии и депрессии.

Миф № 11. Отсутствие страха забеременеть способствует росту безответственной сексуальной активности, особенно в молодежной среде.

Миф № 12. После применения гормональных таблеток долгое время не получается забеременеть.

Миф № 13. Если на фоне применения гормональной контрацепции возникла беременность, высока вероятность рождения ребенка с пороками развития и проблемами сексуальной идентификации.

Миф № 14. Гормональными таблетками ни в коем случае не должны пользоваться кормящие матери.

Миф № 15. При использовании гормональных контрацептивов уменьшается риск заражения инфекциями, передаваемыми половым путем.

Миф № 16. Прием таблеток, особенно молодыми женщинами, провоцирует рак молочной железы и половых органов.

Миф № 17. Перед началом использования гормональных контрацептивов нужно пройти тщательное обследование, на которое нужно будет потратить большую сумму денег.

Миф № 18. Гормональные таблетки вызывают привыкание, поэтому один и тот же препарат нельзя принимать долго.

Миф № 19. Лучше поставить спираль, чем пить гормональные таблетки.

Миф № 20. Современные гормональные контрацептивы подходят всем, и их можно принимать без ограничений в любом возрасте.

Миф № 21. Подростки должны принимать комбинированные оральные контрацептивы с более высоким содержанием эстрогенов, чем женщины репродуктивного возраста.

Этот перечень далеко не полный, поскольку кому-то выгодно постоянно выдумывать и распространять все новые мифы. На страницах интернет-порталов слово в слово переписываются «компетентные мнения», согласно которым врачей и фармакологов, пропагандирующих использование контрацепции для профилактики абортов, называют лжецами, политиканами и рекламными трюкачами. Представители некоторых интернет-блогов помещают высказывания о том, как счастливы своей многодетностью неискушенные в контрацепции люди и как несчастны в своем старческом одиночестве пользующиеся средствами предотвращения непланируемого зачатия. Вредные последствия от приема гормональных контрацептивов эти недобросовестные адепты «здорового» образа жизни сравнивают с хронической алкоголизацией, табакокурением и наркоманией. Возникает закономерный вопрос: чья правда есть истина?

Попытаемся на него ответить, разбив сложную проблему на простые составляющие: что такое гормональная контрацепция, какой она бывает, зачем она нужна, кому показана гормональная контрацепция и как ее применять?

Начнем с определения. Гормональная контрацепция – это метод профилактики абортов путем применения аналогов женских половых гормонов эстрогенов и/или прогестагенов. Заметьте, это не метод защиты от деторождения, а действенная мера профилактики абортов и их отрицательных последствий для сексуально активных и способных к зачатию женщин.

В 2008 г. Шерон Кемп (Sharon Camp), директор Института Гуттмахера (Центр изучения сексуального и репродуктивного поведения мирового сообщества) справедливо отметила: «Женщины будут продолжать искать возможность сделать аборт, безопасно ли это или нет, пока неудовлетворенная потребность в контрацепции остается высокой».

В подтверждение этому высказыванию можно привести данные современной мировой и российской статистики. В 2008 г. 76 млн (38%) беременностей в мире были нежеланными, 22% из их числа закончились абортами. В этом же году в Российской Федерации из 2 912 944 беременностей 1 676 582 (57,6%) закончились родами и 1 236 362 (42,4%) – абортами. В 2009 г. доля абортов среди всех беременностей у российских женщин значимо не изменилась и составила 40,2% (1 161 690 из 2 886 553 беременностей).

Притом не секрет, что число абортов стабильно преобладает в группе женщин молодого и активного репродуктивного возраста, имеющих наивысший репродуктивный потенциал, но не готовых по тем или иным причинам к деторождению. Так, Россия, несмотря на значимое снижение числа абортов, все еще остается страной с высокой частотой искусственного прерывания беременностей у сексуально активных подростков (рис. 2).

Если оценить число абортов в пересчете на 1000 женщин в возрасте от 15 до 45 лет в различных странах, становится отчетливо заметной роль системы планирования семьи. Чем лучше организована и популяризирована профилактика незапланированной беременности в стране, тем ниже относительное число абортов. Как видно на графике рисунка 3, число абортов в России значимо выше во всех возрастных группах, поэтому пролонгированная и подогреваемая борьба с системой пропаганды планового и желанного деторождения не только не логична, но и опасна .

Напротив, обеспечив гормональными контрацептивами женщин, не имеющих доступа к контрацепции, можно ежегодно преду-
преждать около 1,5 млн случаев материнской и детской смертности, а также уменьшить число искусственных абортов на 64% . Более того, гормональные контрацептивы могли бы ежегодно предупредить более 1 млн серьезных лекарственных реакций, возникших на фоне лечения осложнений абортов даже в условиях здравоохранения развитых стран .

На рисунке 4 отмечены наиболее популярные средства контрацепции у сексуально активного населения ряда европейских стран. Франция, Германия, Чехия, Великобритания и Италия – страны, активно использующие КОК, Испания – презервативы, Россия – наименее надежные методы контрацепции.

По данным опроса, проведенного в рамках проекта «Мать и дитя», в 2008 г. в России лидерами используемых средств контрацепции явились так называемые другие методы (38%); 25% респондентов ответили, что они не предохраняются, 18% – используют презервативы, 12,9% – ВМС с медью. КОК применяли лишь 10,6% респондентов (рис. 5).

В Германии, Франции, Великобритании и скандинавских странах женщины начинают пить таблетки одновременно с началом половой жизни, тогда как в России разница между возрастом сексуального дебюта и началом использования КОК составляет в среднем 3 года.

В этой связи представляют интерес данные опроса, проведенного среди молодежи из 14 стран мира в 2009 г. (рис. 6). Большинство опрошенных женщин и мужчин в возрасте от 15 до 24 лет одинаково отметили, что наиболее эффективными средствами контрацепции, которые они использовали, являются презервативы, контрацептивные таблетки и посткоитальные таблетки.

Естественно, при решении вопроса о выборе контрацептивных средств необходимо учитывать социальные и поведенческие факторы, в том числе регулярность сексуальных контактов, желание скрыть наличие сексуальных отношений, а также эмоциональную реакцию на эффекты контрацептивных средств и методов. Не менее важно соблюдение репродуктивных прав человека, включая право использовать любой способ контрацепции. Однако выяснилось, что на выбор метода контрацепции существенное, хотя и не всегда правильное, влияние оказывают медицинские работники. В 2007 г., по данным опроса среди американцев, презервативы использовали 37%, тогда как первоначальное желание их использовать отметили лишь 14,5% респондентов. До обращения к врачу применять КОК хотели 34,3% американцев, ВМС – 33,7%, а остановили свой выбор на них 18,5% и 12,7% респондентов соответственно. В России врачи еще чаще, чем в США, оказывают негативное влияние на пациентов при обсуждении вопросов гормональной контрацепции.

Не вызывает возражений, что презерватив является единственным средством для единовременного предотвращения незапланированного зачатия и заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, в том числе вирусами иммунодефицита человека и гепатита С. Однако репродуктивное здоровье нужно не только оберегать, но и сохранять.

В данной связи считаем необходимым «прицельно» рассмотреть вопросы пользы и рисков применения КОК именно в аудитории современных врачей акушеров-гинекологов.

На рисунке 7 отображены разнообразные гормональные контрацептивы, разделенные с учетом их состава на 3 группы: эстроген-гестагенные контрацептивы, контрацептивы прогестагенового ряда и гормональные рилизинг-системы.

На мировом рынке современные эстроген-гестагенные контрацептивы представлены препаратами для перорального ежедневного применения (комбинированные оральные контрацептивы) и для ежемесячных инъекций. Контрацептивы прогестагенового ряда – пероральными таблетками для ежедневного применения (Лактинет) и для болюсного применения после незащищенного сексуального контакта (Постинор и Эскапел), а также инъекционными препаратами для ежеквартального внутримышечного введения. Влагалищные кольца, накожный пластырь, подкожный имплант и ВМС с левоноргестрелом представляют группу гормональных рилизинг-систем.

Каждый из названных гормональных контрацептивов имеет свои преимущества. Одни могут понадобиться экстренно после незащищенного сексуального контакта (посткоитальная контрацепция), другие предназначены для длительного использования в перерывы до и после рождения желанного ребенка (постоянная контрацепция).

Методы посткоитальной контрацепции российскими медиками и населением еще пока мало освоены, хотя имеют очень высокий потенциал в предотвращении того колоссального числа медицинских абортов, которое производится в России до сих пор. Гестагенные препараты для посткоитальной контрацепции представлены на территории России препаратами Постинор и Эскапел («Гедеон Рихтер») – наиболее удобные и эффективные средства, обладающие выраженной прогестагенной и антиэстрогенной активностью. Преимуществами метода являются высокая эффективность и меньшая частота побочных эффектов по сравнению с другими гормональными методами. Максимальный контрацептивный эффект (до 99%) достигается при применении препаратов в течение 24 часов после незащищенного коитуса. Впоследствии эффективность составляет до 95–97,6%. Постинор содержит 750 мкг левоноргестрела и применяется двукратно: 1-я таблетка не позднее чем через 72 ч после незащищенного полового акта, 2-я – через 12 часов после приема первой. Эскапел содержит 1,5 мг левоноргестрела и применяется однократно в сроки до 96 ч включительно после незащищенного полового акта. Если после полового акта прошло более 96 ч, данный препарат можно рекомендовать в сроки до 120 ч, но женщина должна быть проинформирована, что в данном случае эффективность используемого препарата снижается.

На сегодняшний день наиболее востребованными препаратами для постоянной контрацепции являются комбинированные оральные контрацептивы, о чем свидетельствует мировая структура рынка продаж гормональных контрацептивов, представленная на рисунке 8.

Наиболее важной пользой КОК является их высокая эффективность в условиях реальной жизни (рис. 9). Это верно для популяции пользователей как с высокой (например, в центральной Европе), так и с умеренной комплаентностью (например, в США). Данные анкетирования 450 тыс. женщин в 12 странах Европы (1975–1998) свидетельствовали о том, что КОК выбирают женщины, желающие повысить удовлетворенность жизнью, получить или продолжить работу и образование, иметь достаточный уровень дохода, в том числе для приобретения КОК. Более двух третей женщин выбрали КОК, отметив их контрацептивную надежность. В то же время чаще чем каждый третий респондент обосновал свой выбор хорошей переносимостью и улучшением физического и эмоционального самочувствия, отсутствием нежелательного влияния на массу тела и характер менструаций (рис. 10) .

Важно отметить, что эффективность КОК зависит преимущественно от соблюдения правил приема таблеток. Каждая таблетка КОК содержит прогестагены и эстрогены, в основном этинилэстрадиол. Функция этих гормональных компонентов отражена на рисунке 11. Контрацептивный эффект гормональной таблетки обеспечивают прогестагены. Они блокируют секрецию гонадотропинов, преимущественно лютеинизирующего гормона (ЛГ), за счет чего снижается секреция андрогенов тека-клетками, эстрогенов гранулезными клетками, замедляется рост и созревание полостных фолликулов, предотвращается овуляция. Эстрогены добавлены в таблетку для поддержания эстрогенной насыщенности, достаточной для минимальной пролиферации эндометрия, костного ремоделирования и синтеза различных белков.

Функциональное состояние репродуктивной системы у женщины, принимающей КОК, нередко сравнивают с ранними сроками беременности, являющейся, как известно, физиологическим, а не патологическим процессом (рис. 12).

На заре формирования репродуктивного поведения, обеспечивающего восполнение и приумножение рода человека разумного, женщины могли иметь не более 20 реализованных зачатий, так как основной период репродуктивной жизни приходился на вынашивание плода и на кормление детей. Хроническая эндогенная ановуляция поддерживала в организме стабильность и монотонность метаболических процессов. Интересно отметить, что длительное использование КОК (от одной желанной беременности, закончившейся родами, до следующей) не менее осознанно, чем желанная беременность, создает условия функционирования репродуктивной системы, аналогичные таковым у женщин, никогда не предохранявшихся от беременности и имеющих 10–12 вскормленных грудью детей.

Цивилизация привела к метаморфозе не только социальной сферы, но и репродуктивной системы женщины. Стремление к вынашиванию, вскармливанию и выращиванию детей у современных женщин заместилось желанием карьерного роста и свободы репродуктивного выбора. Изменения в репродуктивной системе привели к увеличению возможных для зачатия дней за счет более раннего менархе (в 11–13 лет), регулярной овуляции и более поздней менопаузы (в среднем в 51 год). Несоответствие желаний и способностей цивилизованного женского бытия способствовало созданию индустрии средств борьбы с незапланированной беременностью. Рост популярности инструментального прерывания беременности в XX веке привел к сокращению периодов физиологической ановуляции за счет редких деторождений и повторных абортов и возрастанию частоты патологической ановуляции за счет постабортных осложнений. Более того, постабортные осложнения представляли реальную и более значимую, чем роды, угрозу жизни женщины. В современном мире от осложнений во время и после аборта умирают 70 тыс. женщин.

Именно поэтому создание и применение первой гормональной таблетки в 1960 г. имеет бесспорную ценность для цивилизованного мира. За 50 лет состав и дозы эстроген-гестагенных оральных контрацептивов существенно изменились. Трансформация КОК шла по пути сокращения и уменьшения выраженности побочных реакций, с одной стороны, и сохранения и приумножения их контрацептивной надежности – с другой.

Комбинированные оральные контрацептивы с учетом режима дозирования и состава каждой таблетки делятся на низко- и микродозные, моно-, двух- и трехфазные препараты. Однако сегодня хорошо известно, что двух- и трехфазные препараты были необходимы для уменьшения побочных эффектов прогестагенного компонента в гормональной таблетке и в большей степени являются продуктами исторического этапа развития индустрии гормональной контрацепции (рис. 13). С-19-ностероиды, 17-альфа-гидроксипрогестероны, 17-альфа-спиронолактон – синтетические прогестагены, обладающие, в отличие от натурального прогестерона и 17-альфа-прогестерона, способностью стойко подавлять овуляции в процессе приема и вызывать быструю секреторную трансформацию эндометрия, имеющие низкую скорость метаболизма, то есть более выраженный биологический эффект. В состав наиболее востребованных КОК входят левоноргестрел (Ригевидон, Микрогинон), дезогестрел (Регулон, Новинет) и гестоден (Линдинет-30 и Линдинет-20). Эти норстероиды используются как минимум 30 лет – достаточный период времени для проверки эффективности, переносимости и приемлемости препаратов.

Портрет прогестагена обусловлен его биологической активностью; аффинитетом к стероидным рецепторам; дозой, подавляющей овуляцию; дозой, вызывающей секреторную трансформацию эндометрия; связыванием с тестостеронэстрадиол-связывающим глобулином (ТЭСГ) или тестостеронпрогестерон-связывающим альбумином (ТПСА).

Как следует из данных рисунка 14 , абсолютно все современные прогестагены, входящие в состав КОК, обладают выраженной гестагенной и антигонадотропной активностью. Различия в биологическом действии заключаются в выраженности андрогенного, антиандрогенного, глюкокортикоидного и антиминералкортикоидного эффекта.

Имеющиеся различия являются причиной необоснованных споров о преимуществах того или иного КОК. На самом деле все современные КОК имеют право быть предложенными нуждающимся в эффективной контрацепции женщинам, а их разнообразие лишь расширяет круг пользователей.

Чем меньше доза, необходимая для блокады овуляции, тем более выражена антигонадотропная активность прогестагена, тем меньшее количество прогестагена в составе КОК необходимо, чтобы обеспечить блокаду овуляции. Чем меньше доза, обеспечивающая трансформацию эндометрия, тем сильнее проявляется антипролиферативное влияние на эндометрий (рис. 15). Этими характеристиками обладают гестоден, 3-кето-дезогестрел, левоноргестрел.

Взаимодействуя с несколькими рецепторами, прогестаген обладает дополнительными лечебными свойствами, но и дополнительными побочными эффектами (рис. 16) . Если необходимо направленное гестагенное действие, следует выбрать прогестаген с самым высоким индексом селективности. Этим свойством обладает 3-кето-дезогестрел – активный метаболит дезогестрела, входящего в состав препаратов Регулон и Новинет («Гедеон Рихтер»). Кстати, минимальная аффинность к другим стероидным рецепторам (глюкокортикоидным, минералкортикоидным, эстрогенным и андрогенным) позволяет относить КОК с дезогестрелом к гормональным препаратам с минимальным вмешательством в системный метаболизм.

Высокая аффинность к минералокортикоидным рецепторам обусловливает клиническое антиминералокортикоидное действие гестодена (Линдинет 30 и Линдинет 20).

У женщин с выраженными гиперандрогенными проявлениями преимущество при выборе КОК имеют препараты, содержащие прогестагены с минимальной аффинностью к андрогеновым рецепторам (ципротерон ацетат, хлормадинон и диеногест). Однако для эффективного подавления секреции ЛГ требуются многократно большие дозы указанных прогестагенов – 2000 (для ЦПТА и ХМДА) и 3000 мкг (для дроспиренона).

Важным показателем антиандрогенности/андрогенности препарата является его способность к связыванию и переносу глобулином, связывающим половые стероиды. Сочетание дезогестрела и этинилэстрадиола (ЭЭ) обеспечивает более выраженное антиандрогенное действие, чем сочетание этинилэстрадиола с левоноргестрелом или гестоденом. Это подтверждается данными клинических исследований (рис. 17) . Современные исследования доказали роль альбуминов в переносе тестостерона и прогестерона, поэтому при оценке биологической активности прогестагенов следует обращать внимание и на активность их связывания с альбуминами.

Систематический обзор 25, в том числе 7 плацебо-контролируемых исследований, представленный библиотекой Кохрейна (The Cochrane library) в 2009 г., убедительно доказал, что все КОК редуцируют проявления гиперандрогении. При этом не было обнаружено достоверных различий в клинической эффективности КОК с различными типами прогестинов (включая дроспиренон) и с различной дозировкой гормонов. Антиандрогенный эффект КОК связан с тем, что прогестагены подавляют выработку ЛГ, стимулирующего синтез андрогенов в яичниках; ЭЭ стимулирует выработку ТЭСГ и альбуминов, что приводит к уменьшению свободной фракции андрогенов.

В этой связи следует отметить: достоинствами комбинации 20 мкг ЭЭ и 150 мкг дезогестрела (Новинет) являются достаточный контроль цикла, минимизированная доза этинилэстрадиола, кумулятивный антиандрогенный эффект при акне, себорее и умеренном гирсутизме, слабый антиглюкокортикоидный эффект при отсутствии влияния на водно-электролитный баланс. Указанная комбинация имеет преимущество в применении у женщин с нарушением углеводного и жирового обмена.

Комбинация 30 мкг ЭЭ и 150 мкг дезогестрела обеспечивает оптимальный контроль цикла, максимальное антигонадотропное и антипролиферативное действие. Низкодозный КОК с дезогестрелом имеет преимущество в применении сразу после аборта, неразвивающейся маточной или внематочной беременности. Отмечена высокая эффективность пролонгированного режима применения при формирующемся синдроме поликистозных яичников, рецидивирующих функциональных кистах яичников.

В то же время в препарате Линдинет 20 – самое низкое содержание гормонов в каждой таблетке. У Линдинета 20 (20 мкг ЭЭ и 75 мкг гестодена) отмечена хорошая переносимость и контроль цикла за счет разностороннего и сбалансированного действия гестодена и этинил-эстрадиола и мягкого антиминералкортикоидного действия гестодена, максимальное антигонадотропное и выраженное антипролиферативное действие на эндометрий. Линдинет 20 имеет преимущество в применении у женщин с тяжелыми проявлениями дисменореи и с дисгормональными доброкачественными заболеваниями молочных желез, а Линдинет 30 – у женщин с масталгией, ПМС и склонностью к задержке жидкости (отеки, головные боли, гипертензия).

Особое место в ряду прогестагенов занимает дроспиренон. Являясь дериватом спиронолактона, дроспиренон, входящий в состав препаратов Ярина, Джес и недавно появившегося на российском рынке препарата Мидиана («Гедеон Рихтер»), имеет низкое сродство к прогестероновым рецепторам. В результате доза дроспиренона, необходимая для подавления овуляции, составляет 3000 мкг. Несомненным достоинством КОК с дроспиреноном, однако, является его способность конкурентно занимать рецепторы андрогенов и минералкортикоидов с устранением доступа к ним собственных стероидных гормонов.

Сегодня мы вправе говорить не только о высокой эффективности, особенно у подростков и молодежи, но и о множестве неконтрацептивных преимуществ КОК. Из данных рисунка 18 следует, что использование КОК привносит в организм многообразные лечебные действия и является действенной мерой профилактики многих хронических заболеваний и состояний.

Существующее до сих пор мнение об опасности длительного применения гормональной контрацепции без перерывов на 2–4 месяца не только малообоснованно, но и вредно. Во время перерывов нежеланная беременность возникает у каждой четвертой молодой женщины, имеется риск нарушения системы гемостаза, обмена липидов и углеводов, вегетативных и психосоматических связей, уменьшение или потеря терапевтических эффектов.

Наоборот, вполне правомерна точка зрения современных специалистов, согласно которой возможно и необходимо принимать КОК без перерывов так долго, сколько существует потребность в контрацепции. По данным ряда исследователей, благотворное действие КОК на репродуктивную систему усиливалось по мере увеличения продолжительности их применения, а защитный эффект препаратов был выражен гораздо сильнее у сексуально активных женщин, начавших прием КОК в молодом возрасте. Частота последующего бесплодия у женщин, применяющих КОК, оказалась в сотни раз меньшей, чем у их сверстниц, имевших роды и аборты без использования контрацепции. В процессе ‌­приема КОК в яичниках продолжаются физиологические процессы созревания фолликулов с сохранением наиболее генетически полноценных яйцеклеток до момента отмены препарата. Благодаря этому применение КОК предотвращает риск потери беременности на ранних сроках, а также риск рождения детей с генетическими дефектами и врожденными пороками развития.

Вместе с тем, говоря о благотворном и защитном действии КОК, нельзя не назвать наиболее вероятные побочные реакции, возникающие при использовании любых, в том числе и гормональных, препаратов.

На рисунках 19 и 20 представлены эстрогензависимые и прогестеронзависимые побочные эффекты КОК. Для устранения побочных эффектов прогестагенов можно назначить агонисты дофаминовых рецепторов (при гиперпролактиемии), выбрать препарат с меньшей суточной дозой или иным типом прогестагена или большей дозой эстрогена. Способом коррекции эстрогензависимых эффектов является выбор препарата с меньшей суточной дозой эстрогена (например, не 30 мкг, а 20 или 15 мкг), увеличение дозы или изменение типа прогестагена.

Кстати, абсолютный риск венозного тромбоза составляет в среднем 2–3 случая на 10 тыс. женщин, принимавших КОК. Это означает, что несколько тысяч женщин должны отказаться от приема КОК, чтобы предотвратить 1 случай тромбоза в год.

Риск post pill аменореи на фоне приема КОК не превышает 1%. Причинами отсутствия менструальных реакций в дни перерыва приема КОК являются латентная или транзиторная гиперпролактинемия, потеря массы тела, гипоталамическая дисфункция или хронический базальный эндометрит. Параллельное применение с КОК фитопрепарата Циклодинон, содержащего прутняк обыкновенный (Vítex agnus-castus), позволяет восстановить менструальные реакции у женщин с гиперпролактинемией и гипоталамической дисфункцией.

Самое главное, что предшествующее использование КОК не оказывает отрицательного влияния на время возникновения беременности в незащищенных циклах, что можно видеть на рисунке 21. При этом беременность чаще всего возникает в 1–4-м месяце после отмены КОК с последующим уменьшением числа беременностей в течение года (рис. 22). Более того, в пересчете на каждые 100 тыс. женщин в возрасте от 15 до 44 лет частота бесплодия после использования КОК оказалась минимальной, у использующих барьерные методы контрацепции женщин – в 2 раза большей, а после аборотов была максимальной (рис. 23).

Итак, гормональная контрацепция: что это такое, какой она бывает, зачем и кому она нужна, как ее применять? Простые вопросы – простые ответы для каждой женщины. Надеемся, что данная клиническая лекция поможет врачам переломить существующую статистику, согласно которой 42% женщин прекращают прием оральных контрацептивов, не посоветовавшись с врачом; еще 19% прекращают употреблять КОК, не выбрав иной метод контрацепции; 70% выбирают менее эффективный метод контрацепции. Увы, многие, в том числе и врачи, до сих пор полагают, что контрацепция придумана для того, чтобы не было детей. Отнюдь нет. Контрацепция нужна, чтобы дети были, но… желанные.

Гормональные контрацептивы включают использование аналогов эстрогена и прогестина для предотвращения нежелательной беременности. Противозачаточный эффект опосредуется отрицательной обратной связью в гипоталамусе, что в конечном итоге приводит к снижению секреции гипофизом фолликулостимулирующего (ФСГ) и лютеинизирующего (ЛГ) гормонов.

Овуляция не может произойти без достаточного содержания в организме ЛГ. Низкий уровень прогестина снижает вероятность имплантации яйцеклетки за счет изменения структуры цервикальной слизи, снижения подвижности маточных труб и пролиферации эндометрия. На сегодняшний день прием гормональных контрацептивов является наиболее распространенной формой предохранения.

Наиболее известны оральные препараты в виде таблеток, однако есть и другие виды средств, рассчитанные на изменение гормонального фона в организме. Среди них:

  • пластыри ― патчи со специализированной пропиткой;
  • инъекции ― уколы для предотвращения оплодотворения яйцеклетки;
  • вагинальные кольца и внутриматочные спирали;
  • имплантаты ― гормональные контрацептивы, которые устанавливает врач в условиях гинекологического кабинета.

В комбинированных монофазных оральных контрацептивах доза эстрогена и прогестина остается постоянной, в то время как в многофазных препаратах она изменяется в течение одного цикла.

Уменьшенные дозы многофазных ОК смягчают некоторые побочные эффекты. К ним относятся неприятные симптомы, такие как болезненность молочных желез, тошнота, вздутие живота, кровотечения и такие состояния, как венозная тромбоэмболия. Из-за осложнений, связанных с приемом ОК, их использование противопоказано пациентам с выраженными симптомами гипертонии, ишемической болезни сердца, инсультом в анамнезе.

В клинике «Гармония» опытные специалисты ведут прием пациентов, желающих индивидуально подобрать эффективное средство контрацепции. После проведенного осмотра и обследования врач выписывает рекомендации по предотвращению нежелательной беременности. Поскольку средства подбираются с учетом персональных особенностей пациентов, эффективность очень высока, а побочные реакции минимальны.

Обзор препаратов: действие гормональных контрацептивов (КОК)

Оральные противозачаточные таблетки составляют наиболее популярную группу лекарств, которые используют современные женщины для контроля над зачатием. Эти препараты представляют комбинацию эстрогена и прогестерона. Они могут назначаться при синдроме поликистозных яичников, эндометриозе и аменорее.

Побочные эффекты включают риск развития венозной тромбоэмболии, гипертонии и аденомы печени. Женщинам старше 35 лет, которые курят или имеют чувствительные к эстрогену опухоли, комбинированные оральные контрацептивы противопоказаны. Выделяют следующие типы КОК:

  • монофазные ― в составе каждой таблетки содержится одинаковая доза эстрогена и прогестина.
  • многофазные ― двухфазные пилюли содержат фиксированную дозу, например, этинилэмтрадиола и возрастающие дозировки норэтиндрона, в то время как трехфазные таблетки имеют разные дозы каждого компонента в течение стандартного 21-дневного цикла.

Показанием к применению этого метода является не только контрацепция, но и гиперандрогенизм (прыщи, гирсутизм), нарушения менструального цикла, контроль симптомов при эндометриозе и лейомиомах. Среди современных фармацевтических средств этой группы можно выделить наиболее популярные бренды.

Джес

Комбинированные оральные контрацептивы Оптимальная формула для молодых женщин. Поскольку содержание гормонального компонента крайне низкое, эти таблетки практически не создают риска развития сосудистых патологий. Практика показала, что прием гормональных контрацептивов этого спектра переносится легко. Редко возникают побочные реакции со стороны органов пищеварения. Регулярно принимаемые таблетки гарантируют избавление от ярко выраженного предменструального синдрома. Они помогают справиться с таким сложным состоянием, как гормональные акне, делают лучше состояние волос и ногтей. Принимая контрацептив, вы нормализуете цикл, уменьшите обильные выделения крови, урегулируете вес.

Новинет

Содержит этинилэстрадиол в перерасчете на одну таблетку в количестве 20 мкг и дезогестрел 150 мкг. Лекарство благоприятно сказывается на регуляции менструального цикла. Отличается минимальным количеством побочных реакций. Как и Джес, разрешен к приему на 21 день после родов, если женщина не кормит ребенка грудью.

Жанин

Монофазный оральный контрацептив с низкой дозировкой активных веществ. Отличается хорошим антиандрогенным эффектом, легко устраняет прыщи, акне, угри и себорею с поверхности тела. Нормализует жировой баланс кожных покровов, регулирует рост волос.

Линдет 20

Содержание гормонов в этих таблетках низкое, что никоим образом не умаляет их эффективности для предотвращения нежелательного зачатия. Побочных реакций фактически нет, в редких случаях возможна незначительная головная боль и тошнота.

Ярина

Это фармацевтика нового уровня. Помимо устранения кожных проблем, Ярина помогает нормализовать вес, сбавить уровень повышенного ИМТ. Смягчает проявление признаков ПМС.

Мини-пили: маленький агент мощного действия

Мини пили контрацептивы Следующая группа препаратов ― гормональные таблетки только на прогестине (мини-таблетки или мини-пили контрацептивы). Это обратимый оральный контрацептив короткого действия, содержащий низкие дозы норэтиндрона. Это идеальная контрацепция для женщин, которым противопоказаны эстрогенные добавки.

В их числе:

  • кормящие мамы;
  • женщины с избыточным весом;
  • лица с индивидуальной непереносимостью эстрогенов и находящиеся в предменопаузном возрасте женщины.

Чарозетта

Основу фармакологии этого типа составляет дезогестрел (75 мкг). Идеально мягкое средство, которое мгновенно всасывается, образуя биологически активный метаболит этоногестрел. Период полувыведения составляет до 30 часов. Порядок приема таблеток обозначен на упаковке.

Лактинет

Дезогестрел содержится в той же дозе, что у предыдущего препарата. Не оказывает негативного влияния на вес, при правильном подборе даже способствует похудению. Хороший вариант для женщин, пребывающих в периоде лактации. Один из наиболее частых побочных эффектов ― мазание кровью, которое в течение 3 месяцев с начала приема проходит.

Экслютон

Содержит линестренол 500 мкг. Нормализует гормональный баланс, благоприятно влияет на чувственность женщины, ее либидо. Подходит для использования кормящим мамам.

Гормональный пластырь: наклеил и пошел

Действие гормональных контрацептивов такого рода действительно максимально простое. Внешне этот пластырь похож на классический лейкопластырь, он легко накладывается на кожу, фиксируется липким слоем и безупречно держится, невзирая на одежду и простые гигиенические процедуры. Преимущества использования такого пластыря следующие:

  • не нужно прерывать секс, чтобы прикрепить к телу наклейку;
  • не нужно обследоваться перед применением. Однако, памятуя о том, что это средство гормональное, следует с осторожностью применять его в первый раз;
  • уменьшает выделение менструальной крови у тех, кто страдает от обильных кровотечений;
  • снижает болевые ощущения во время менструаций;
  • смена наклейки происходит по инструкции, которую дает производитель. Один пластырь крепится 1 раз в неделю, эта процедура повторяется на протяжении 3 недель. Затем 1 неделя ― перерыв;
  • после окончательного удаления женщина быстро приходит в норму и может планировать беременность по рекомендации врача.

Исследования показали, что пластыри не уступают оральным контрацептивам комбинированного типа и мини-пили. Достаточно распечатать продукт, наклеить его на очищенную кожу плеча, живота или ягодиц.

Принцип работы этого изделия такой:

  • предотвращение выработки яичниками яйцеклетки;
  • утолщение слизистого слоя в области шейки матки, что осложняет проникновение сперматозоидов внутрь органа и делает невозможным оплодотворение;
  • истончение слизистой оболочки матки, что препятствует внедрению яйцеклетки в слой эндометрия.

Применение гормональных контрацептивов в виде пластырей показало эффективность в 91% случаев. Несмотря на хороший результат, не стоит забывать, что наклейка не обеспечивает защиту от предаваемых половым путем инфекций, а потому рекомендована к использованию с другими защитными средствами. Минус этого способа контрацепции в том, что он заметен, может пропитываться пылью и выглядеть неопрятно на коже. Не подходит лицам с чувствительной дермой, так как может провоцировать раздражение.

Вагинальное кольцо и инъекционный прогестин

Оральные гормональные контрацептивы Показания к использованию аналогичны тем, которыми сопровождаются оральные контрацептивы. Вагинальное кольцо отличается гибкостью, действует за счет комбинации этилэстрадиола и этоногестрела. Вводится во влагалище, удерживается на месте на протяжении 3 недель, а затем утилизируется. После менструального кровотечения, вызванного синдромом отмены, вставляется новое кольцо, и все повторяется заново.

Инъекционный прогестин представляет собой синтетическую форму прогестерона. Используется для контрацепции, а также при лечении аномальных маточных кровотечений и признаков эндометриоза. Выпускается в виде внутримышечной или подкожной инъекции. Вводится один раз в три месяца. Его эффективность зачастую выше, чем у остальных контрацептивов, составляет 94%.

Внутриматочная спираль и подкожный имплантат

Рассматривая все виды гормональных контрацептивов, нельзя упустить из внимания внутриматочную спираль (ВМС). Небольшое противозачаточное устройство часто выполнено в Т-образной форме. Врач вставляет его в матку женщины для предотвращения беременности. Выпускаются негормональные ВМС и гормональные модификации.

Материал, из которого производятся эти контрацептивы, разнообразен. Это могут быть пластик, медь, серебро и даже золото. Цена на внутриматочные спирали варьируется в широком диапазоне. Это устройства длительного контроля, которые могут оставаться на месте 3-5 и более лет. Все зависит от типа и торговой марки. Эффективность очень высока и составляет 99%. Что касается импланта, то он вводится подкожно в область предплечья, действуя на протяжении 3 лет. Принцип воздействия тот же, обусловлен содержанием прогестина.

Экстренные методы контрацепции

Общая классификация гормональных контрацептивов содержит еще одно наименование. Это техника экстренной контрацепции, которая предусматривает небольшой сбой в организме для предотвращения зачатия. Как правило, выпускается препарат в виде одной, реже двух таблеток. Эффективен в случае незащищенного полового акта, если принят в течение 48-72 часов с момента сексуальной связи. Чем раньше выпита таблетка, тем выше ее эффективность. За счет большой дозы гормонов, меняется цикл. Не рекомендуется для частого применения.

Показания к немедленному прекращению употребления гормональных контрацептивов

  • сенсорные расстройства, нарушения зрения;
  • мигрени, частые головные боли;
  • эпилептические припадки;
  • обнаружение опухолей неясной этиологии;
  • рост миомы матки;
  • желтуха, беременность, подозрение на тромбофлебит.

Исследования показали, что прием гормональных контрацептивов у женщин в предменопаузе увеличивает риск развития рака шейки матки, но уменьшает вероятность онкологии эндометрия и яичников. Чтобы подобрать максимально подходящий метод контрацепции, запишитесь на прием в клинику «Гармония». Мы находимся по адресу: Ростов-на-Дону, ул. Красноармейская, 170 (2 этаж).