Идеалистическо деонтологическое религиозное моральное сознание

11. Структура и уровни этического знания: теория, принципы, прави­ла, конкретные моральные суждения. Всеобщность этической нормы и уникальность нравственного выбора. Проблема основания морального выбора: божественное откровение, природная очевидность, социальный договор, этический императив. Личность в ситуации нравственного выбо­ра. Свобода воли, совести и творчества.

12. Характер и основные виды этических конфликтов в современной биомедицине (конфликты на уровне ценностных установок и приорите­тов, моральных принципов и правил, уникального нравственного выбора). Потребности, способности и интересы. Моральные ценности и научное знание. Мораль и право. Санкции в праве и санкции в морали. Институционализация биомедицинской этики. Нравственная культура как основа врачебного профессионализма.

Основные этапы истории этики в ее отношении к развитию теоре­тической и практической медицины. Онтоцентризм и антропоцентризм в этике.

13. Идеалистическо-деонтологическое, религиозное моральное созна­ние. Учение о моральном долге И. Канта, и его связь с моральными про­блемами современной медицины.

14. Теория добродетелей Аристотеля и ее современные варианты.Утилитаристские концепции блага, принцип полезности (Юм, Бентам, Миль Дж.С, современный американский утилитаризм). Теория обще­ственного договора и ее развитие в современных теориях медицинской этики. Теория моральных обязательств primafacie У.Д. Росса. Современ­ные этические теории: либеральные и консервативные тенденции в эти­ке.

15. Учение о добре в русской философской традиции (Вл. Соловьев). Специфическая роль литературы в формировании отечественного нрав­ственного сознания (Л.Н.Толстой, Ф.М.Достоевский, А.П. Чехов, В.В.Ве­ресаев, М.А. Булгаков, А.И. Солженицын и др.).

16. Факторы, обусловливающие трансформацию традиционной про­фессиональной медицинской этики в современную биомедицинскую этику. Понятие «биоэтики» в концепции В.Р. Поггера и его эволюция в современной биомедицине. Сущность и междисциплинарный характер современной биомедицинской этики. Этика как наука и этика биомеди­цинской этики. Основные аспекты биомедицинской этики как междис­циплинарной области. Взаимоотношения биомедицинской этики с фило­софией, клиническими и медико-профилактическими дисциплинами, ме­дицинской социологией, психологией, правом, естественными науками и богословием.

17. Этическая теория и биомедицинская этика.Нормативная и де­скриптивная этика. Роль этических кодексов и принципов в медицинской практике.

18. Принцип «делай благо!» — категория блага в контексте различных форм оказания медицинской помощи. Нравственная миссия медицины. Цели врачевания. Содержание блага врачевания с точки зрения врача и пациента.

19. Принцип «не навреди!» — ответственность за бездействие и за не­правильные действия. Намеренные и ненамеренные последствия дей­ствия. Прямой и косвенный вред. Правило двойного эффекта. Классифи­кация разновидностей «вреда», вызываемого действием врача. Различные формы злоупотребления со стороны врачей в отношении пациента. Про­блема ятрогений. Правило пропорциональности цели и средств.

20. Принцип уважения автономии личности (автономия личности и автономия действия; автономия как свобода выбора и свобода действия, рациональность действия автономия). Уважение автономии пациента: по­лучение согласия на медицинское вмешательство, уважение права отказа от получения медицинской помогли, обеспечение возможности выбора из альтернативных методов лечения и осуществления контроля за их прове­дением («терапевтическое сотрудничество» врачей и пациентов). Тради­ционный медицинский патернализм (сильный и слабый). «Суррогатное» принятие решения и его правила.

21. Принцип справедливости. Аристотелевская формула справедливо­сти. Справедливость создания и справедливость распределения (дистрибу­тивная справедливость). Проблема справедливости в русской философс­кой традиции (Вл. Соловьев, Ив. Ильин). Современные теории справед­ливости (Дж. Ролус, Р. Нозик).

Основные правила биомедицинской этики.

Права и моральные обязательства врачей.

Права пациентов

Правило добровольного информированного согласия в клинической и исследовательской практике.

22. Право пациента на информацию и обязанность врача и исследо­вателей информировать. Элементы информированного согласия: компе­тентность пациента и испытуемого; понимание им информации; добро­вольность информирования и ее нарушения (принуждение, манипуляция, убеждение). Добровольность в принятии решения. Понятие компетент­ного и некомпетентного больного.

23. Право пациента на отказ от медицинского вмешательства. Пра­вомочность оказания медицинской помощи и проведения медицинских исследований в случаях невозможности получить согласие пациентов и испытуемых, отзыв согласия или отказ от медицинской процедуры или участия в испытания. «Суррогатное согласие» для некомпетентного па­циента. Информированное согласие ограниченно компетентных пациен­тов (подростки и т.д.).

Более 25 веков в европейской культуре формировались, изменялись различные моральные принципы и правила, сопровождавшие многовековое существование медицины. Различные нравственные регуляторы, функционировавшие на разных этапах развития общества, — религиозные, культурные, этнические, социально-экономические — влияли на формирование этических моделей и в медицине. Учитывая все многообразие врачебного нравственного опыта, можно выделить 4 сосуществующие модели:

  1. Модель Гиппократа (принцип «не навреди»).

  2. Модель Парацельса (принцип «делай добро»).

  3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).

  4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства личности»).

Исторические особенности и логические основания каждой из моделей определяли становление тех моральных принципов, которые составляют сегодня ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.

МОДЕЛЬ ГИППОКРАТА

Первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др.

В древних культурах — вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой — способность врачевать свидетельствовала о «божественной» избранности и определяла элитное, как правило, жреческое положение в обществе.

Считается, что Гиппократ был сыном одного из жрецов бога Асклепия — Гераклида, который дал ему первоначальное медицинское образование. Становление светской медицины в Древней Греции связано с принципами демократии городов-государств, и освященные права врачующих жрецов неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед страждущими.

Помимо этого этика Гиппократа, что хорошо иллюстрируется «Клятвой», была вызвана необходимостью отмежеваться от врачей-одиночек, разных шарлатанов, которых и в те времена было немало, и обеспечить доверие общества к врачам определенной школы или корпорации асклепиадов.

Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку является основной чертой профессиональной врачебной этики.

Ту часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать «моделью Гиппократа».

Речь шла:

  • об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками,
  • о гарантиях непричинения вреда («Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от всякого вреда и несправедливости»), оказания помощи, проявления уважения,
  • об отрицательном отношении к убийству и эвтаназии («Я не дам никакому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла»), абортам («Я не вручу никакой женщине абортивного пессария»),
  • об отказе от интимных связей с пациентами («В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами»,
  • У врача с больными немало отношений: ведь они отдают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным»), о врачебной тайне («Что бы при лечении — а также и без лечения я ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной»).

Основополагающим среди перечисленных принципов для модели Гиппократа является принцип «не навреди», который фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Этот принцип формирует исходную профессиональную гарантию, которая может рассматриваться как условие и основание его признания обществом в целом и каждым человеком отдельно, который доверяет врачу свое здоровье и жизнь.

Большое внимание Гиппократ уделял облику врача, не только моральной, но и внешней (одежда, опрятность) респектабельности, что было связано с необходимостью формирования доверия обращающихся к врачебной касте в период перехода от жреческой медицины к светской. Жрецы, за всю историю развития религии, приобрели статус приближенных к богам, считалось, что от них получали они мудрость и наставления, знания и навыки. Врачи же, преодолевшие храмовость, должны были приобретать и обладать такими качествами, которые способствовали бы формированию облика всего врачебного профессионального сообщества того времени. Гиппократ определял эти качества, отталкиваясь от обобщенных ценностей Древней Греции.

В книге «О благоприличном поведении» наиболее полно отражено представление об идеале врача, сложившемся в недрах медицинских школ в эпоху греческого «просвещения»: «Каковы они по внешнему виду, таковы и в действительности: врач-философ равен богу».

Гиппократом были определены общие правила взаимодействия врача с пациентом, при этом акцент ставился на поведении врача у постели больного.

При контакте с больным предлагалась такая форма общения, которая способствовала бы ориентации пациента на выздоровление: «Очевидным и великим доказательством существования искусства будет, если кто, устанавливая правильное лечение, не перестанет ободрять больных, чтобы они не слишком волновались духом, стараясь приблизить к себе время выздоровления».

Немаловажным и сложным в этическом отношении был вопрос о вознаграждении врача за оказанную помощь и лечение. В условиях жреческой медицины дары и подношения вручались не самому жрецу, а храму, в котором он служил. При переходе к светской медицине, когда гонораром обеспечивается непосредственно врач, необходимы были соответствующие правила, не нарушающие общую архитектонику врачебной этики: «Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности».

МОДЕЛЬ ПАРАЦЕЛЬСА

Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века.

Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541 гг.). Эта форма врачебной этики, в рамках которой нравственные отношения с пациентом понимаются как составляющая стратегии терапевтического поведения врача.

Если в гиппократовской модели завоевывается социальное доверие личности пациента, то «модель Парацельса» — это учет индивидуальных особенностей личности, признание глубины ее душевных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. «В Парацельсе мы видим родоначальника не только в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения» (Юнг).

В границах «модели Парацельса» в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Медицинская культура использует латинское понятие pater — «отец», распространяемое христианством не только на священника, но и на Бога. Смысл слова «отец» в патернализме фиксирует, что «образцом» связей между врачом и пациентом являются не только кровнородственные отношения, для которых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «целебность», «божественность» самого контакта врача и больного.

Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие.

Врачевание — это организованное осуществление добра. Парацельс писал: «Сила врача — в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства — любовь».

Под влиянием христианской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека «лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома». Считается, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии, которую активно применял выдающийся врач XVI в. Кардано, рассматривая ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия. Кардано понял роль фактора доверия и утверждал, что успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача: «Тот, кто больше верит, излечивается лучше».

Важность доверительных отношений между врачом и пациентом неоднократно подчеркивалась выдающимися врачами прошлого, еще в VIII в. Абу-ль-Фарадж писал: «Нас трое — ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один — вы меня одолеете; если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна — мы ее одолеем».

В конце XIX — начале XX вв. Фрейд десакрализировал патернализм, констатировав либидинозный характер взаимоотношения врача и пациента. Его понятия переноса и контрпереноса являются средством теоретического осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в психотерапевтической практике. Фрейд полагал, что всякий психотерапевт, а деятельность врача любой специальности включает в себя психотерапевтическую компоненту, «должен быть безупречным, особенно в нравственном отношении».

Фрейд писал не только о «безупречности» как теоретически выверенной стратегии терапевтического поведения, основывающегося на особенностях природы лечебной деятельности, но и «безупречности» как почти механической точности соответствия поведения врача тем или иным нормативам этических требований.

ДЕОНТОЛОГИЧЕСКАЯ МОДЕЛЬ

Впервые термин «деонтология» («deontos» — должное, «logos» — учение) ввел английский философ Бентам (1748-1832), обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанности, нравственного совершенства и безупречности.

Деонтология особенно важна в той профессиональной деятельности, где широко используются сложные межличностные взаимовлияния и ответственные взаимодействия.

В медицине это соответствие поведения врача определенным этическим нормативам. Это деонтологический уровень медицинской этики, или «деонтологичекая модель», опирающаяся на принцип «соблюдения долга».

Основой деонтологии является отношение к больному таким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились к тебе. Глубокую сущность деонтологии врачевания раскрывает символическое высказывание голландского врача XVII в. ван Туль-Пси: «Светя другим, сгораю сам».

Термин «деонтология» ввел в советскую медицинскую науку в 40-х годах XX в. Петров для обозначения реально существующей области медицинской практики — врачебной этики, — которая была «отменена» в России после революции 1917 г. за ее связь с религиозной культурой.

Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил (соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики.

Деонтология включает в себя вопросы:

  • соблюдения врачебной тайны,
  • меры ответственности за жизнь и здоровье больных,
  • взаимоотношений в медицинском сообществе,
  • взаимоотношений с больными и их родственниками.

Так, примером этой модели являются правила относительно интимных связей между врачом и пациентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации (JAMA, 1992, № 2):

  • интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;
  • интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;
  • вопрос об интимных отношениях между врачом и пациентом следует включить в программу обучения всех медицинских работников;
  • врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами.

Как видно, характер рекомендаций достаточно жесткий, и очевидно, что их нарушение может повлечь за собой дисциплинарные и правовые последствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.

«Соблюдать долг» — это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок — тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, общества, собственной воли и разума.

Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонении от его выполнения.

Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию «долга», то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.

Наборы «точно сформулированных правил поведения» разработаны практически для каждой медицинской специальности и представляют собой перечень и характеристику этих правил по всем медицинским областям.

К середине XX в. медицинская деонтология становится интернациональной — появляются международные документы, регламентирующие поведение врача: Женевская декларация (1948), Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинская декларация (1964), Токийская декларация (1975) и др.

БИОЭТИКА

В 60-70-х гг. XX в. формируется новая модель медицинской этики, которая рассматривает медицину в контексте прав человека.

Термин «биоэтика» (этика жизни), который был предложен Ван Ренселлером Поттером в 1969 г., который раскрывается как «систематические исследования поведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в которой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов».

Основным моральным принципом биоэтики становится принцип «уважения прав и достоинства личности».

Под влиянием этого принципа меняется решение «основного вопроса» медицинской этики — вопроса об отношении врача и пациента. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в новых типах взаимоотношения врача и больного — информационный, совещательный, интерпретационный типы являются по своему формой защиты прав и достоинства человека.

В современной медицине обсуждают не только помощь больному, но и возможности управления процессами патологии, зачатия и умирания с весьма проблематичными физическими и метафизическими (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом.

Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, становится более «прогностической». Доссе (французский иммунолог и генетик) считает, что прогностическая медицина «поможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней». Только одно «но» стоит на пути этой светлой перспективы: «лицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологией». Прогностическую медицину еще можно определить как бессубъектную, безличностную, то есть способную к диагностированию без субъективных показателей, жалоб и пациента. И это действительно реальный и безпрецедентный рычаг контроля и власти как над отдельным человеческим организмом, так и над человеческой популяцией в целом.

Биоэтика — это современная форма традиционной профессиональной биомедицинской этики, в которой регулирование человеческих отношений подчиняется сверхзадаче сохранения жизни человеческого рода.

Регулирование отношений со сверхзадачей сохранения жизни непосредственно связано с самой сутью и назначением морали вообще. Сегодня «этическое» становится формой защиты «природно-биологического» от чрезмерных притязаний культуры к своим естественно-природным основаниям.

Биоэтика (этика жизни) как конкретная форма «этического» возникает из потребности природы защитить себя от мощи культуры в лице ее крайних претензий на преобразование и изменение «природно-биологического».

Начиная с 60-70-х гг. XX в., как альтернатива патернализму, все большее распространение приобретает автономная модель, когда пациент оставляет за собой право принимать решения, связанные с его здоровьем и медицинским лечением.

В этом случае врач и пациент совместно разрабатывают стратегию и методы лечения. Врач применяет свой медицинский опыт и дает разъяснения относительно прогнозов лечения, включая альтернативу нелечения; пациент, зная свои цели и ценности, определяет вариант, который больше всего соответствует его интересам и планам на будущее.

Таким образом, вместо патерналистской модели защиты и сохранения жизни пациента, в настоящее время на первый план выходит принцип благополучия пациента, который реализуется доктриной информированного согласия — самоопределение пациента зависит от степени его информированности.

Врач обязан снабдить больного не только всей интересующей его информацией, но и той, о которой, в силу своей некомпетентности, пациент может не подозревать. При этом решения пациента носят добровольный характер и соответствуют его собственным ценностям. Из этого и вытекает нравственный стержень взаимоотношений «врач-пациент» в биоэтике — принцип уважения личности.

Большое значение приобретает также вопрос об определении начала и конца жизни. (См. Эвтаназия)

Конфликт «прав», «принципов», «ценностей», а по сути человеческих жизней и судеб культуры — реальность современного общества.

Конфликт «права плода на жизнь» и «права женщины на аборт», или правовое сознание пациента, восходящее до осознания «права на достойную смерть», вступающее в противоречие с правом врача исполнить не только профессиональное правило «не навреди», но и заповедь — «не убий».

В отношении аборта как уничтожения того, что может стать личностью, существует три нравственных позиции:

  • консервативная — аборты всегда аморальны и могут быть разрешены лишь при угрозе жизни женщины;
  • либеральная — умеренная — абсолютное право женщины на аборт, безотносительно к возрасту плода
  • и умеренная — оправдание аборта до наступления определенного развития эмбриона (до стадии развивающегося плода — 12 недель, когда ткань мозга становится электрически активной).

Активность мозга служит также и критерием смерти. Современная интенсивная терапия способна поддерживать жизнь пациентов, не способных ни к самостоятельному дыханию, ни к мыслительным процессам. Поэтому возникают новые нравственные проблемы, связанные с пациентами, находящимися на грани жизни и смерти.

Вопрос об эвтаназии обычно возникает, когда пациент необратимо утратил сознание; умирая, испытывает интенсивные непереносимые страдания, вынуждающие медиков поддерживать пациента в полубессознательном состоянии или когда новорожденный имеет анатомические и физиологические дефекты, несовместимые с жизнью.

Существует большой диапазон мнений: от полной легализации права врача прерывать жизнь больного с его согласия («активная эвтаназия»), до полного неприятия эвтаназии как акта, противоречащего человеческой морали.

Существует вариант так называемой «пассивной эвтаназии», когда используется принцип нелечения, исключающий сам акт умерщвления (отключение искусственных систем, обеспечивающих жизнедеятельность, прекращение введения лекарственных препаратов и т. д.).

Этические проблемы аборта и эвтаназии связаны с моральными аспектами репродукции и трансплантации. Современная технология репродукции жизни определяет качественно новые формы взаимоотношений между супругами, родителями и детьми, биологическими и социальными родителями. Трансплантология открывает новые проблемы определения грани жизни и смерти из-за моральной альтернативы спасения жизни реципиенту и ответственностью за возможное убийство обреченного на смерть донора.

В 90-х гг. XX в. биоэтика стала понятием, включающем всю совокупность социально-этических проблем современной медицины, среди которых одной из ведущих оказывается проблема социальной защиты права человека не только на самоопределение, но и на жизнь. Биоэтика играет важную роль в формировании у общества уважения к правам человека.

Юдин полагает, что «биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного общества». Конкретной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются биоэтические общественные организации (этические комитеты), объединяющие медиков, юристов, специалистов по биоэтике, священников и др., обеспечивающие разработку рекомендаций по конкретным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона.

Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу:

Современной формой медицинской этики является биомедицинская этика, работающая ныне в режиме всех четырех исторических моделей — модели Гиппократа и Парацельса, деонтологической модели и биоэтики. Связь научно-практической деятельности и нравственности — одно из условий существования и выживания современной цивилизации.

Многие века медицина и религия находились в тесной взаимосвязи. Очень многие религиозные служения и традиции преподносятся в качестве заботы об окружающих людях. Например, в иудаизме, исламе и индуизме одними из главных правил являются правила чистоты и гигиены, поскольку эти религии прославляют благотворительность как большое достоинство и заслугу. В древней литературе упоминается о том, что первые больницы практически выросли на так называемых убежищах для больных, инвалидов и немощных. Что касается христианства, то оно также учило, что тело человека требует заботы и доброго отношения, поскольку принадлежит Богу. К тому же, как известно, в этой религии во главе стояло мнение о бессмертной душе, но тело требует не меньшей заботы, чем она. Таким образом, христианская религия породила мнение о том, что путь к физическому здоровью у человека лежит в первоочередном разрешении духовных вопросов.

Как известно, помимо христианства, о большом влиянии духовного здоровья на физическое утверждали далеко не все религии. Например, если индуисты придавали особое значение различным святым местам, которые способствовали исцелению, то ислам, в свою очередь, учил тому, что Аллах обеспечил естественное лечение для любой болезни, которую он послал. Примерно того же мнения придерживался и буддизм, где утверждалось, что лечение болезни – это исключительно медицинская проблема, хотя и не отрицалось, что духовное здоровье важно для физического.
Но долгие века религия и медицина сосуществовали мирно. Часто медицина использовалась в качестве некоего подтверждения религиозной природы мироздания, тем самым подчеркивая наличие Бога-творца как первопричины этого мироздания.
Мировая история утверждает, что традиции врачевания в храмах зародились еще в культурах стран Древнего Востока, а позднее пришли и в Грецию и Египет. Записи о существовании больниц при храмах археологи обнаружили при расшифровке глиняных табличек, запечатанных в глиняные конверты-ларцы. Как правило, здесь лечили не только знатных особ и служителей храмов, но и рабов. На основании этого ученые сделали вывод, что врачевание уже в те времена было отдельной профессией, но тем не менее находилось под покровительством религии.
Достаточно популярные в настоящее время системы гимнастических упражнений были различными ритуальными движениями, молитвенными позами и системами медитаций, которые сопровождали религиозные церемонии в странах древнего мира. При этом остается скрытой внутренняя душевная работа, которая играла большую роль в процессе лечения. К тому же даже инструменты древних врачевателей часто предполагали не только физическое воздействие на больного: например, в Древнем Китае иглы для иглоукалывания первоначально имели внутри отверстие, поскольку считалось, что по нему от врача к больному проходила целительная энергия янь. С ее помощью организм больного должен был избавиться от преобладания энергии инь.
Вплоть до конца XIX века анатомические наблюдения в медицине служили в качестве доказательства божественности творения. Еще в Средневековье греховность многих людей являлась едва ли не главной причиной эпидемии чумы, поэтому крайне необходимой признавалась массовость религиозной активности как лекарство против распространенности этой болезни. Однако городские власти были против подобного распространения всяких религиозных собраний и призывали к карантину.
Только в XIX веке происходит постепенное отделение медицины от религии. С этого времени утверждается мнение о том, что болезни все появляются из-за микробов, а не из-за кары Божьей, а медицина тем самым становится все более и более общепринятой. Это было характерно практически для всех мировых религий. Однако примерно тогда же появляются группы и общины, которые по-прежнему отстаивали свою точку зрения о том, что здоровьем и болезнью управляют темные силы. Например, отдельные религиозные движения, как среди христиан, так и среди мусульман, считают, что анатомически объекты вроде клетки или глаза, вероятно, были только лишь разработаны Богом.
Однако по сей день серьезное влияние могут иметь различные религиозные убеждения на способы, с помощью которых получены новые медицинские методы и технологии. Весьма позитивные инновации с точки зрения науки и медицины зачастую религией встречаются в штыки. Например, когда доктора в европейских странах начали программы прививок в XIX веке, многие религиозные группы были критически настроены по отношению к способу, которым это делалось, так как это сильно уродовало человеческие тела, потому что они, по их мнению, были созданы по образу и подобию Бога. Если смотреть на все с позиции современности, то большие прения между медициной и религией в наше время встречаются по поводу трансплантации органов. Хотя эта смелая и опасная медицинская процедура олицетворяет все достижения современной науки, она категорически не приветствуется в любой религии.
В качестве другого примера можно привести и тот факт, что немало времени потребовалось на то, чтобы различные культуры и религии принять определение смерти мозга, которая является главной в трансплантации органов. Как правило, основное количество органов для пересадок поступает от людей, которые по закону определены как пациенты с умершим мозгом. У них органы сохраняются благодаря функционированию с помощью аппаратов поддержания жизнедеятельности в отделении интенсивной терапии и имеют либо небольшую, либо нулевую мозговую активность. Эти пациенты, согласно медицинской практике, являются превосходным источником материалов для пересадки, потому что, кроме мозга, у их других органов есть высокий шанс быть здоровыми и функционирующими. Как правило, с согласия семьи пациента органы могут быть изъяты и быстро пересажены.
Однако в настоящее время мирно существует другое взаимодействие религии и медицины – народная медицина. Религия всегда придавала форму ее нормам и правилам, культурным традициям. Однако с развитием социальной структуры общности, все более усложнявшимися религиозными отношениями это взаимодействие нередко получало самостоятельное развитие, поэтому реальное содержание народной медицины становится во многом отличным от религии.
Подобная медицина, как известно, не только лечит, но в некоторой мере предупреждает заболевания, обеспечивая профилактическую, санитарно-гигиеническую помощь. В связи с этим ее предписания для здоровых людей в религиозной форме осуществлялись на всех этапах жизненного цикла человека — от рождения до смерти. Скорее, даже еще до рождения, так как народная медицина стремится регулировать сексуальное поведение в период беременности.
Надо сказать, что с помощью так называемых предписаний этот вид медицины воздействует на формы сексуальных отношений, репродуктивное поведение человека, контрацепцию, рождение и воспитание ребенка, брак и на ритуалы погребальных обрядов.
Всем известно, что православная церковь, да и не только она, категорически настроена против широкого распространения и тем самым оправдания абортов. В ее понимании аборт – это явно выраженный признак моральной деградации и угроза будущему человечества. В связи с этим церковь выступает в защиту этих нерожденных детей, считая их наиболее уязвимыми и зависимыми человеческими существами. Тем не менее церковь вовсе не отвергает женщин, совершивших аборт, а призывает их к покаянию и к преодолению этого греха через молитву. Но если существует реальная угроза жизни матери при продолжении беременности, особенно при наличии у нее других детей, рекомендуется проявлять снисхождение. Поэтому церковь настаивает на проявлении врачом максимальной ответственности за постановку диагноза, который может подтолкнуть женщину на прерывание беременности. Таким образом, согласно церковным канонам, врач должен должным образом сопоставлять медицинские показания и веления христианской совести.
Развитие различных биомедицинских технологий приводит к распространению так называемых репродуктивных прав. Это, в свою очередь, предполагает приоритет половой и социальной реализации личности над заботой о будущем ребенка, о духовном и физическом здоровье общества, о его нравственной устойчивости. Поэтому церковь не оправдывает неестественные пути к деторождению, поскольку они не имеют никакого отношения к замыслу Творца жизни, а потому и не могут быть нравственно оправданными. По мнению церкви, если супруги не могут зачать детей в силу различных причин, а разные терапевтические и хирургические методы лечения не приносят никакого результата, то им просто необходимо смириться с невозможностью иметь детей и считать это как особое жизненное призвание. Но православная религия в данной ситуации учитывает возможность усыновления ребенка по обоюдному согласию супругов. Согласно русской православной церкви к допустимым средствам медицинской помощи может быть отнесено искусственное оплодотворение половыми клетками мужа, поскольку оно не нарушает целостности брачного союза, не отличается принципиальным образом от естественного зачатия и происходит в контексте супружеских отношений. Однако церковь выступает против различных операций, которые связаны с донорством половых клеток, поскольку они нарушают исключительность брачных отношений, тем самым допуская вторжение в них третьей стороны. Кроме того, такая практика поощряет безответственное отцовство и материнство, заведомо освобожденных от обязательств по отношению к тем, кто является так называемым плотью от плоти анонимных доноров. Использование донорского материала, по мнению церкви, подрывает основы семейных взаимосвязей, поскольку предполагает наличие у ребенка, нескольких родителей – социальных и биологических. Церковь считает, что вынашивание оплодотворенной яйцеклетки женщиной, которая после родов возвращает ребенка заказчикам, противоестественно и морально недопустимо даже в тех случаях, когда осуществляется на некоммерческой основе. Согласно религиозным канонам, подобная методика предполагает разрушение глубокой эмоциональной и духовной близости, устанавливающейся между матерью и младенцем уже во время беременности.
Особого внимания во взаимоотношениях религии и медицины заслуживает другой факт – отношение ко всем медицинским процедурам представителей Свидетелей Иеговых. Их твердые религиозные убеждения полностью исключают возможность переливания крови. Нередко в медицинской практике подобное поведение приверженцев этой религии приводило к серьезным скандалам между медиками, стремящимися всеми силами помочь пациенту, и Свидетелями, стоящими категорически против подобных манипуляций. В некотором смысле это затрудняет оказание практически любой серьезной медицинской помощи.
Таким образом, по сей день многие вопросы медицины противоречат канонам множества религий, а многие религии, в свою очередь, категорически отказываются принимать некоторые крайне необходимые медицинские предписания и операции. Возможно, с развитием человечества острые углы между регилиозными убеждениями и достижениями медицины сгладятся, что приведет к общей цели в виде сохранения дара Божьего – человеческой жизни.

Историческое развитие медицины сформировало четыре модели врачевания в зависимости от ведущего нравственного принципа:

  • 1) модель Гиппократа (ведущий принцип «не навреди»);
  • 2) модель Парацельса («делай благо»);
  • 3) деонтологическая модель («исполняй долг»);
  • 4) биоэтическая модель (принцип уважения автономии пациента).

Каждая из этих моделей обогатила нравственный опыт врачевания

и в той или иной степени присутствует и сегодня, хотя ведущие позиции в современной медицине завоевала биоэтическая модель с главенствующим принципом уважения автономии пациента. Это означает, что в случае противоречия между этим и другими принципами приоритет отдается принципу автономии пациента. Например, стоматолог-ортопед, выполняя свой врачебный долг, предлагает пациенту самый лучший вариант протезирования на имплантатах, но тот, исходя из личных соображений (скорость решения проблемы, финансовые затраты и т.п.), останавливается на более простом, но далеко не лучшем варианте. Врач, уважая автономию пациента, выполняет его решение, которое приносит меньшее благо, чем при оптимальном варианте лечения.

Взаимоотношения врача и пациента также подлежат классификации в зависимости от характера нравственно-психологических отношений. Наиболее популярна классификация, предложенная ведущим американским биоэтиком Робертом Вичем. Он разделил все модели на две группы — патерналистские и непатерпалистские.

  • 1. Патерналистские модели:
    • — собственно патерналистская модель. Врач уподобляется умному, компетентному отцу, который руководит своим пациентом, как ребенком, наставляя его и решая за него все медицинские вопросы. В зависимости от характера руководства выделяют три стиля патернализма: позитивный (добрый доктор), негативный (строгий доктор) и смешанный;
    • — сакральная модель. Она отражает такие взаимоотношения, при которых пациент смотрит на своего врача, как на Бога. Такое случается, когда пациент попадает к известному специалисту, с которым связаны все надежды на выздоровление (а зачастую — на жизнь). К сожалению, подобную модель часто искусственно выстраивают и навязывают пациентам шарлатаны, создавая вокруг себя и своих методов лечения ореол сакраль- ности. На какое-то время за счет агрессивной рекламы и суггестии им это удается, но в конечном счете наступает неизбежное прозрение и разочарование пациентов.
  • 2. Непатерналистские модели:
    • — техническая (инструментальная). В этой модели нравственно-психо- логические отношения между врачом и пациентом сведены к минимуму. Лечение проходит подобно решению технической задачи, в процессе которого идет обмен деловой информацией, даются рекомендации. Эта модель приемлема для кратковременного посещения узкого специалиста, решения несложной проблемы (удаление соринки из глаза, занозы из пальца и т.п.). В других случаях, требующих всестороннего подхода к пациенту и длительного контакта с врачом, такая модель ущербна и отвергается прежде всего самим пациентом;

коллегиальная. Предполагает интеллектуальный и нравственно-психологический контакт на равных. Врач и пациент вместе обсуждают сложившуюся ситуацию и вырабатывают решение. Ответственность за ход и результат лечения, естественно, лежит на враче. Сам Роберт Вич считал, что о такой модели можно только мечтать. Но в жизни она встречается в тех случаях, когда лечится врач или хорошо осведомленный в области медицинских знаний пациент. Более того, часто такой пациент, страдающий хроническим недугом, сам навязывает врачу эту модель взаимоотношений, дискутируя с ним по поводу назначений и вариантов лечения;

— контрактная. Это распространенная модель современной коммерческой медицины. Между пациентом и клиникой заключается договор на оказание медицинской услуги, в котором оговариваются обязательства обеих сторон и санкции в случае их нарушения. На первом месте в этой модели — уважение прав и выполнение принятых обязательств. Соответственно, ведущими нравственными добродетелями являются порядочность, точность, учтивость. Эта модель не отвергает добрых и теплых отношений между врачом и пациентом, а наоборот — способствует им, если тот и другой выполняют принятые обязательства, а врач к тому же оказывается искусным профессионалом.

В отечественной медицине встречаются все модели взаимоотношений врача и пациента. В крупных городах удельный вес набирают ненатерна- листские варианты — контрактная и коллегиальная модели. Более того, по отзывам врачей, сегодня распространен извращенный вариант коллегиальной модели, когда самоуверенный пациент стремится взять на себя роль старшего коллеги и командовать лечебно-диагностическим процессом. В этом случае врач должен вежливо, но настоятельно изменить акценты в отношениях либо предложить пациенту перейти на лечение к другому специалисту, мотивируя свою рекомендацию тем, что не сложилось «терапевтическое сотрудничество», тем более что право пациента сменить врача утверждено законодательно.

На периферии первенство остается за патерналистскими отношениями. К слову, и городской, и сельский пациенты сами часто выбирают такой вариант отношений: «Доктор, я вам полностью доверяю и буду строго выполнять все ваши указания, назначения и рекомендации». И пусть это звучит несовременно, но в большинстве случаев это показатель высокого доверия к своему врачу.

  • Суггестия — психологическое воздействие на сознание человека, при котором происходит некритическое восприятие им убеждений и установок.