Профилактика диабета

Проблема сахарного диабета (СД) приобретает в последние годы все большую актуальность, что обусловлено постоянно возрастающим числом людей, страдающих этим заболеванием, хроническим характером течения болезни, частым развитием микро- и макрососудистых осложнений, ведущих, в свою очередь, к существенному сокращению продолжительности жизни больных при ухудшении качества жизни. Одной из важнейших задач современной медицины является разработка методов эффективной профилактики СД и предупреждения осложнений болезни – микро- и макроангиопатий. В последние годы были опубликованы результаты крупных исследований, в которых была изучена возможность предотвращения развития СД как 1, так и 2 типа, а также доказано, что осложнения диабета возможно предотвратить.
К сожалению, несмотря на большие надежды медицинской общественности, возлагавшиеся на исследования по разработке подходов к профилактике СД 1 типа, они завершились неудачей. В последние годы появилась возможность предсказывать развитие болезни до появления клинических симптомов. Этот метод заключается в проведении анализа на наличие повышенных титров антител к ряду антигенов, таких как островковые клетки поджелудочной железы, тирозин фосфатаза и декарбоксилаза глютаминовой кислоты. Показано, что при выявлении повышенного титра всех перечисленных антител можно с высокой степенью достоверности предсказать клиническую манифестацию СД 1 типа в течение ближайших месяцев либо лет. При этом особенно высокая вероятность заболеть диабетом отмечается у лиц с отягощенным анамнезом по данному заболеванию, т. е. у близких родственников, а также при наличии определенных генетических маркеров, связанных с системой HLA. Эти исследования привели к пересмотру превалировавшей ранее точки зрения о том, что СД 1 типа развивается остро в течение непродолжительного времени. Действительно, клиническая картина болезни формируется достаточно быстро, однако разрушение островковых клеток поджелудочной железы без развития клинических симптомов и гипергликемии происходит в течение от нескольких месяцев до нескольких лет, и гипергликемия развивается только при разрушении около 80% островковых бета-клеток. Таким образом, появляется «окно возможности» для профилактики диабета. Исходя из этих соображений в странах Западной Европы и Северной Америки были проведены крупные исследования, цель которых – изучение возможности предотвращения развития клинически выраженного СД 1 типа у лиц с нормогликемией, но при этом с высоким риском диабета согласно описанным выше критериям. В одном исследовании (DPТ-1) таким людям назначалось введение небольших, не вызывающих снижения уровня гликемии доз инсулина, – как парентерально, так и перорально. На основании экспериментальных данных предполагалось, что введение небольших доз инсулина будет способствовать уменьшению аутоиммунной агрессии и предотвращению развития диабета. Во втором крупном исследовании изучалась возможность протективного действия никотинамида как средства профилактики СД 1 типа. К сожалению, в обоих этих исследованиях не удалось показать снижение риска развития заболевания благодаря профилактическим подходам. Таким образом, в ближайшее время говорить о реальной возможности предотвратить развитие клинически явного СД 1 типа нельзя. Повидимому, необходимо проведение дальнейших исследований, направленных на выяснение этиологических факторов развития заболевания (в т. ч. внутриутробных, вирусных, связанных с воздействием внешней среды). Далее, уже на основании полученных данных, следует разрабатывать новые принципы профилактики болезни. В настоящее время основные усилия эндокринологов необходимо сосредоточить на достижении стойкой длительной компенсации углеводного обмена у пациентов, страдающих СД 1 типа, с помощью интенсивной инсулинотерапии и предотвращении таким образом осложнений заболевания.
Вместе с тем результаты исследований, в которых изучалась возможность предотвращения СД 2 типа, являются весьма обнадеживающими. Это представляется особенно важным, поскольку в последние годы в большинстве стран мира отмечается неуклонная тенденция к увеличению заболеваемости и распространенности именно СД 2 типа. Такие исследования стали возможными после получения убедительных данных, свидетельствующих о том, что СД 2 типа представляет собой стадийно развивающийся патологический процесс, в основе которого лежат нарушение чувствительности тканей к инсулину (инсулинорезистентность) и снижение секреции инсулина бета-клетками островковых клеток поджелудочной железы. Формированию клинически явного диабета 2 типа предшествует стадия предиабета, характеризующаяся нарушением толерантности к глюкозе (выявляется при проведении теста на толерантность к глюкозе) либо некоторым повышением гликемии натощак (при исследовании гликемии только натощак – согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации), однако значения гликемии при этом не достигают уровней, позволяющих диагностировать диабет. С другой стороны, определены группы лиц, у которых значительно повышен риск развития СД 2 типа. Прежде всего, это люди старшего и пожилого возраста, с ожирением или избыточной массой тела, имеющие отягощенный семейный анамнез по диабету.
Особый интерес в этом плане представляют результаты опубликованных в последнее время крупных интервенционных проспективных исследований.
В исследовании, завершенном в Финляндии, лица с нарушением толерантности к глюкозе были разделены на 2 группы. Пациентам первой группы было рекомендовано существенно изменить свой образ жизни, прежде всего, снизить массу тела и увеличить физическую нагрузку. Вошедшие во вторую группу продолжали придерживаться обычного режима питания и физической активности. Через 3,2 года наблюдения было показано, что модификация образа жизни приводила к снижению риска развития клинически явного СД 2 типа в первой группе лиц на 58%. Схожее по дизайну исследование (DPP) проводилось в Соединенных Штатах Америки. Лица, включенные в это наблюдение, были несколько моложе, с большей массой тела и представляли различные этнические группы по сравнению с исследованием в Финляндии. При этом все имели нарушенную толерантность к глюкозе и были разделены на 3 группы. В первой проводилась коррекция образа жизни, во второй – назначался бигуанид метформин, а третья группа являлась контрольной. Срок наблюдения составил 2,8 года. При этом было показано, что наименьший риск развития клинически явного СД 2 типа отмечался в группе лиц, у которых проводилась только модификация образа жизни, – риск диабета у них снижался на 58% по сравнению с контрольной группой. В группе людей, получавших метформин, риск формирования СД 2 типа снижался на 31% по сравнению с контрольной группой. Следует отметить, что модификация образа жизни в первой группе приводила к снижению массы тела на 7% от исходной у 50% лиц, а 74% в этой группе следовали рекомендациям относительно увеличения физической активности до 150 мин нагрузки умеренной интенсивности в неделю, что явилось наиболее эффективным профилактическим подходом даже по сравнению с приемом метформина. Данные о положительном влиянии диеты и физических упражнений, как методов профилактики диабета 2 типа, были получены и в исследовании, проведенном в Китае (Da Qing Study). Так, 6-летнее наблюдение показало, что в группах с нарушенной толерантностью к углеводам следование диете снижало риск развития диабета на 31%, увеличение физической активности – на 46%, сочетание диеты и физических упражнений – на 42%. Отмечалось также, что блокада ренин-ангиотензиновой системы после назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АТФ) или блокатора рецепторов к ангиотензину II снижают риск развития СД 2 типа, однако эти данные требуют подтверждения в крупных специально спланированных исследованиях.
Исходя из результатов приведенных исследований можно заключить, что наиболее эффективным, с медицинской и экономической точки зрения оправданным подходом к предотвращению СД 2 типа является модификация образа жизни, направленная на снижение массы тела на 5-10% от исходной и поддержание умеренной физической активности – 30 мин в день. В то же время назначение медикаментозных средств для профилактики манифестации диабета 2 типа не представляется оправданным.
С другой стороны, поражение сосудов является превалирующей причиной инвалидности и смертности у больных диабетом, особенно у лиц, страдающих СД 2 типа (ведь именно пациенты с этим типом заболевания составляют 90-95% больных). Основными направлениями профилактики микрососудистых и сердечно-сосудистых осложнений у больных СД, эффективность которых подтверждается с позиций «доказательной медицины», являются: контроль и коррекция гипергликемии, дислипидемии, артериальной гипертензии, воздействие на реологические свойства крови, нормализация массы тела, адекватная физическая нагрузка, борьба с курением.
Принимая во внимание убедительно доказанное положительное влияние нормализации гликемии в плане предотвращения развития и прогрессирования микрососудистых осложнений сахарного диабета, следует стремиться к достижению нормогликемии при проведении комплексного лечения пациентов, страдающих СД 2 типа, несмотря на отсутствие в настоящее время убедительных данных о возможности предотвратить таким образом сердечно-сосудистые заболевания.
Сегодня в результате завершенных многоцентровых клинических исследований не вызывает сомнений роль нормализации артериального давления – одного из важнейших направлений предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом. При этом было показано, что агрессивная терапия артериальной гипертензии приводит к существенному снижению риска развития инфаркта миокарда и церебрального инсульта и позволяет снизить уровень сердечно-сосудистой смертности у больных диабетом до показателя, соответствующего общей популяции лиц, не страдающих этим заболеванием. С другой стороны, учитывая повышенный исходный риск сердечно-сосудистых катастроф на фоне сахарного диабета, проведение активной антигипертензивной терапии зачастую оказывается более эффективным, т. е. уменьшает вероятность заболеваемости и смертности по сравнению с аналогичным лечением людей, не болеющих диабетом. Согласно результатам указанных исследований разработаны требования к проведению антигипертензивной терапии у больных сахарным диабетом. Антигипертензивную терапию у больных с СД 2 типа следует проводить при показателях артериального давления 140/90 мм рт. ст. и выше. Согласно рекомендациям Американской диабетической ассоциации (2005) оптимальное артериальное давление у больных сахарным диабетом не должно превышать 130/80 мм рт. ст.
Коррекция развивающейся при этом дислипидемии, прежде всего снижение содержания в крови общего холестерина и липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), является одним из приоритетов как в первичной, так и во вторичной профилактике кардиоваскулярных заболеваний при сахарном диабете. В последние годы появилось много данных, полученных при проведении крупных многоцентровых интервенционных исследований, убедительно доказывающих эффективность агрессивной гипохолестеринемической терапии в плане снижения сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных сахарным диабетом. При этом эффективность лечения оказалась независимой от исходного уровня холестерина крови.
Таким образом, пока предотвращение СД 1 типа остается «недостижимой мечтой», профилактика диабета 2 типа является реальной возможностью. Для этого необходимо выявлять лиц с высоким риском развития заболевания, прежде всего людей с «предиабетом», нарушением толерантности к глюкозе и мотивировать их к изменению образа жизни, режима, характера питания и физической активности, что позволит значительно уменьшить риск развития явного СД 2 типа, будет иметь важное медицинское, экономическое и социальное значение. С другой стороны, комплексное лечение пациентов, страдающих сахарным диабетом, направленное на коррекцию показателей гликемии, артериальной гипертензии, дислипидемии, нарушений реологических свойств крови, приводит к существенному снижению риска развития микро- и макрососудистых осложнений болезни.

Сахарный диабет является важнейшей медико-социальной проблемой во всем мире. Это объясняется его широким распространением, тяжести поздних осложнений.

Опасность осложнений сахарного диабета заключается в их постепенном, часто незаметном для самого больного сахарным диабетом, развитии.

Основная причина развития любых осложнений сахарного диабета — хроническое повышение уровня глюкозы крови, приводящее к нарушению кровоснабжения по мельчайшим сосудам.

Самым важным компонентом профилактики и лечения осложнений сахарного диабета является хорошая компенсация сахарного диабета, то есть поддержание целевого уровня сахара крови (целевые значения уровня сахара крови определяются врачом-эндокринологом индивидуально). Помимо ежедневного измерения сахара крови, необходим контроль уровня гликированного гемоглобина (показатель, отражающий среднее содержание глюкозы крови за последние 3 месяца) 1 раз в 3 месяца.

Признаки осложнений сахарного диабета

Поражение глаз при сахарном диабете носит название диабетической ретинопатии. Это осложнение сахарного диабета связано с нарушением кровообращения в сосудах глазного дна, а именно – в сетчатке глаза. Сосуды сетчатки при диабетической ретинопатии становятся более ломкими, проницаемыми, что может привести к кровоизлияниям. Диабетическая ретинопатия развивается постепенно и даже довольно выраженные её стадии могут быть неощутимы для больного. При обширном кровоизлиянии в сетчатку или ее отслойке может произойти существенное снижение остроты зрения вплоть до полной слепоты. Наличие и степень выраженности диабетической ретинопатии может определить только врач–офтальмолог (окулист) при осмотре глазного дна с расширенным зрачком (для расширения зрачка в глаза закапывают специальные капли, после чего зрение временно становится расплывчатым, нечётким). Больному сахарным диабетом осмотр офтальмолога необходимо выполнять не реже 1 раза в год! При наличии доказанных осложнений сахарного диабета со стороны глаз осмотр офтальмолога проводится чаще (в зависимости от стадии диабетической ретинопатии).Для лечения осложненной диабетической ретинопатии применяется лазерная коагуляция сетчатки. Своевременно и правильно проведённая лазерная коагуляция позволяет сохранить зрение даже на поздних стадиях диабетической ретинопатии.

Поражение почек при сахарном диабете называется диабетическая нефропатия. Почечные клубочки (из которых и состоит ткань почки) выполняют функцию фильтра. Ненужные вещества фильтруются из крови и выводятся с мочой, а нужные – задерживаются. При поражении мелких сосудов почечных клубочков при сахарном диабете фильтр становится более проницаемым. В мочу попадает белок, который является нужным веществом, и в норме через почечный фильтр не проникает. Почувствовать начальные проявления диабетической нефропатии невозможно, поэтому необходимо сдавать анализ суточной мочи на микроальбуминурию (МАУ), биохимический анализ крови (в частности, креатинин) не реже 1 раза в год (а при развитии диабетической нефропатии – чаще, в зависимости от стадии).

Кроме этого, необходимо отказаться от курения, активно бороться с избытком веса, больше двигаться, следить за уровнем артериального давления и холестерина крови (поддерживать их нормальные значения).

Поражение нервов при сахарном диабете называется диабетической нейропатией и является одним из основных осложнений сахарного диабета. Прежде всего при сахарном диабете страдают ноги, так как там самые длинные нервные волокна во всем организме человека. Проявляется диабетическая нейропатия болями в ногах, чувством жжения, «ползания мурашек», покалывания, онемения. Также диабетическая дистальная нейропатия характеризуется снижением чувствительности ног: пропадает возможность воспринимать воздействие высокой и низкой температуры, боль (например, укол острым предметом), вибрацию и т.д. Это осложнение сахарного диабета представляет большую опасность, потому что увеличивает риск и делает незаметными небольшие травмы, например, при попадании в обувь посторонних предметов, ношения неправильно подобранной обуви, при обработке ногтей, мозолей. Снижение чувствительности в сочетании с распространенной при диабете и избыточном весе деформацией стоп приводит к неправильному распределению давления при ходьбе. Это ведёт к травматизации тканей стопы вплоть до формирования язв в местах наибольшей нагрузки. Формирование длительно существующих язв приводит к так называемому синдрому «диабетической стопы». Участки травматизации могут воспаляться, развивается инфекция. Воспалительный процесс в условиях сниженной чувствительности протекает без боли, что может привести к недооценке больным опасности. Самостоятельного заживления не происходит, если компенсация диабета неудовлетворительная, и в тяжелых запущенных случаях процесс может прогрессировать, приводя к развитию гнойного воспаления — флегмоны. При худшем варианте развития событий и в отсутствии лечения конечностей может возникать омертвение тканей — гангрена. Гангрена, пожалуй, является одним из наиболее грозных осложнений сахарного диабета.

С целью ранней диагностики диабетической нейропатии и предотвращения ее дальнейшего развития необходимо посещение врача-невролога, врача кабинета «Диабетическая стопа» не реже 1 раза в год (а при развитии осложнений– чаще).

Поражение сердца и крупных кровеносных сосудов у больных сахарным диабетом связано с атеросклерозом артерий. По механизму развития это осложнение сахарного диабета не отличается от такового у лиц без сахарного диабета. Но у больных сахарным диабетом атеросклероз встречается значительно чаще, чем у остальных, и в более молодом возрасте.

Примеры проявления атеросклероза артерий:

  • При ишемической болезни сердца может появиться боль в груди, чувство тяжести или стеснения в груди при подъеме по лестнице, ходьбе или при другой нагрузке. Часто боль в груди отдает в руку или челюсть. Такие явления связаны с сужением сосудов сердца.
  • Классическая картина развития инфаркта миокарда: боль в груди не проходит, появляются одышка и чувство тошноты, начинается рвота. Человек неожиданно покрывается холодным потом и испытывает сильное чувство страха. Больные сахарным диабетом из-за поражения нервной системы и потери болевой чувствительности могут не замечать боли в груди, тогда эквивалентом боли является резкая общая слабость.
  • Артериальная гипертензия (повышение артериального давления) часто является спутником сахарного диабета. Именно на фоне повышенного давления может развиться такое грозное осложнение, как инсульт (острое нарушение мозгового кровообращения), которое часто имеет смертельный исход или приводит к параличам. Артериальная гипертензия также плохо влияет на состояние сосудов почек и глазного дна.
  • В сосудах головного мозга тоже могут развиться атеросклеротические изменения – атеросклероз сосудов головного мозга. В тяжелых случаях это может привести к инсульту.
  • Проблемы с сосудами ног, боль в икрах или ягодицах при ходьбе – признаки атеросклероза сосудов ног. Иногда дискомфортные ощущения возникают при длительной ходьбе, иногда — буквально через несколько шагов. Боль сама проходит, если на некоторое время остановиться. При выраженном сужении артерий в области ног боль может возникать и в состоянии покоя.

Профилактические рекомендации по уходу за ногами, которые поражаются вследствие облитерирующего атеросклероза артерий и диабетической нейропатии:

Нельзя пользоваться острыми предметами при уходе за ногами: ножницами, мозольными ножами, бритвенными лезвиями (это одна из самых частых причин возникновения травм, особенно в условиях сниженной чувствительности и плохого зрения!) Для обработки ног лучше использовать пилку.

Не следует глубоко выстригать уголки ногтя, потому что это может привести к образованию «вросшего» ногтя — причины болезненных ощущений, воспалительных процессов и длительного лечения конечностей, вплоть до хирургического вмешательства. Врастанию ногтя также способствует ношение узконосой обуви.

Желательно отказаться от неудобной обуви (тесной, натирающей) и от туфлей с высоки каблуком. Высокий каблук способствует нарушению кровообращения в стопе и образованию зон повышенного давления на её подошвенной поверхности. Нужна осторожность по отношению к новой обуви: надевать её не более чем на час в первый раз.

Если ноги мёрзнут, нельзя согревать их с помощью грелок (в том числе электрических), батарей центрального отопления, обогревающих приборов. Температурная чувствительность у больного часто бывает снижена, поэтому ослаблена защитная реакция и можно легко получить ожог.

По этой же причине принимать горячие ванны для ног нельзя. Температура воды не должна быть выше 40°С (ее лучше измерить с помощью водного термометра, как для купания детей). Кроме того, ножные ванны не должны быть длительными — это высушивает кожу и делает ее более уязвимой.

После мытья ноги нужно насухо промокать (не растирать!) полотенцем, особенно межпальцевые промежутки. Повышенная влажность в этих областях способствует развитию опрелостей и грибковых заболеваний.

Необходимо использовать крем для ног ежедневно!

Не следует ходить босиком, так как при этом высока опасность травматизации с одновременным проникновением инфекции в область повреждения. На пляже и при купании нужно надевать купальные тапочки. Также следует оберегать ноги от солнечных ожогов.

Если на ногах есть мозоли, нельзя пытаться избавиться от них с помощью обычных противомозольных пластырей, мазей или жидкостей, так как все они содержат вещества, разъедающие кожу. Наиболее подходящим средством для обработки мозолей и участков избыточного ороговения кожи стоп остаётся пемза.

Важно обращать внимание на резинки носков. Если они слишком тугие, и оставляют вдавления на коже голеней, это затрудняет кровообращение. При зябкости ног лучше пользоваться тёплыми согревающими носками со свободной резинкой. Необходимо следить, чтобы носки в обуви не сбивались.

Перед тем как надеть обувь нужно проверять ее внутреннюю поверхность

Ежедневно больной диабетом должен внимательно осматривать свои стопы, особенно подошвенную поверхность. При затруднении (у пожилых людей и пациентов с избыточным весом) можно использовать зеркало.

Первая помощь при повреждении ног у пациента с осложнениями сахарного диабета

Если при осмотре стоп обнаруживается ранка, потёртость или трещина, нужно промыть её дезинфицирующим раствором. Можно использовать 1% раствор диоксидина, хлоргексидина или 0,02% раствор фурацилина. Промытую ранку надо закрыть стерильной повязкой или бактерицидным пластырем. Обычный лейкопластырь использовать нельзя! Нельзя применять спиртовые растворы (спиртовой раствор йода, бриллиантовой зелени — «зеленку»), а также концентрированный, тёмный раствор перманганата калия («марганцовки»). Они могут вызвать ожог.

Артериальная гипертония (повышенное кровяное давление) и дислипидемия (повышенное содержание общего холестерина крови или нарушение соотношения их фракции) подлежат обязательному контролю и лечению. Каждому больному диабетом необходимо не реже одного раза в год проверять показатели липидного обмена и уровень артериального давления. Такая периодичность контроля достаточна только при нормальных уровнях этих показателей, т.е. если:

  • концентрация общего холестерина ниже 4,5 ммоль/л;
  • систолическое (верхнее) артериальное давление ниже 130 мм рт.ст.;
  • диастолическое (нижнее) давление ниже 85 мм рт.ст.

Если уровни указанных параметров превышают норму, требуется более частый контроль и, конечно, лечение. Как правило, для лечения как артериальной гипертензии, так и дислипидемии назначают медикаменты. Однако мощным инструментом воздействия на эти нарушения является также диета. Она может применяться как единственный метод лечения, если отклонения от нормы не сильно выражены, и является непременным фоном для применения медикаментозных препаратов для коррекции дислипидемии.

Сахарный диабет – эндокринное заболевание, развивающееся на фоне нарушения усвоения глюкозы, либо вследствие абсолютной или относительной недостаточности гормона инсулина, вырабатываемого поджелудочной железой. Это тяжелый, хронический недуг, который со временем приводит к нарушению всех видов обмена (углеводного, жирового, белкового, водно-солевого) и тяжелым осложнениям, связанным с поражением внутренних органов.

Самоконтроль и виды самоконтроля

Самоконтролем при сахарном диабете принято называть самостоятельные частые определения больным содержания сахара в крови и моче, ведение суточного и недельного дневника самоконтроля. В последние годы создано множество высококачественных средств экспресс-определения сахара крови или мочи (тест-полосок и глюкометров). Именно в процессе самоконтроля приходит правильное понимание своего заболевания, и вырабатываются навыки по управлению диабетом.

Существуют две возможности — самостоятельное определение сахара крови и сахара мочи. Сахар мочи определяют по визуальным тест-полоскам без помощи приборов, просто сравнивая окрашивание смоченной мочой полоски с цветовой шкалой, имеющейся на упаковке. Чем интенсивнее окрашивание, тем выше содержание сахара в моче. Мочу нужно исследовать 2-3 раза в неделю дважды в день.

Для определения сахара крови имеются два вида средств: так называемые визуальные тест-полоски, работающие так же, как полоски для мочи (сравнение окрашивания с цветовой шкалой), и компактные приборы — глюкометры, выдающие результат измерения уровня сахара в виде цифры на экране-дисплее. Сахар крови необходимо измерять:

  • ежедневно перед сном;
  • перед едой, физической нагрузкой.

Кроме того, каждые 10 дней необходимо контролировать сахар крови в течение целых суток (4-6 раз в день).

Глюкометр работает также с использованием тест-полосок, причем каждому прибору соответствует только «своя» полоска. Поэтому, приобретая прибор, нужно, прежде всего, позаботиться о дальнейшем обеспечении подходящими тест-полосками.

Наиболее типичные ошибки при работе с тестовыми полосками:

  • Обильно протирают палец спиртом: его примесь может повлиять на результат анализа. Достаточно, предварительно вымыть руки теплой водой и насухо вытереть, специальные антисептики использовать не нужно.
  • Делают прокол не на боковой поверхности дистальной фаланги пальца, а на ее подушечке.
  • Формируют недостаточно большую каплю крови. Размер крови при визуальной работе с тестовыми полосками и при работе с некоторыми глюкометрами может быть разным.
  • Размазывают кровь по тест-полю или «докапывают» вторую каплю. При этом нельзя точно отметить исходное время отсчета, вследствие чего результат измерения может быть ошибочным.
  • При работе с визуальными тестовыми полосками и глюкометрами первого поколения не соблюдают время выдержки крови на тестовой полоске. Необходимо точно следовать звуковым сигналам глюкометра или иметь часы с секундной стрелкой.
  • Недостаточно аккуратно стирают кровь с тест-поля. Оставшаяся на тест- поле кровь или вата при использовании прибора снижает точность измерении и загрязняет светочувствительное окошко глюкометра.

Цели самоконтроля

Смысл самоконтроля не только в периодической проверке уровня сахара крови, но и в правильной оценке результатов, в планировании определенных действий, если цели по показателям сахара не достигнуты.

Каждому больному диабетом необходимо овладеть знаниями в области своего заболевания. Грамотный пациент всегда сумеет принять в любой ситуации верное решение и начать правильно действовать — это уже результат не только высокою уровня знаний о диабете, но и способности управлять своим заболеванием, добиваясь при этом хороших результатов. Вернуться к правильному питанию, избавиться от излишков веса и достичь улучшения показателей самоконтроля означает по-настоящему контролировать диабет. В ряде же случаев верным решением будет немедленное обращение к врачу и отказ от самостоятельных попыток справиться с ситуацией.

Обсудив, главную цель самоконтроля, мы можем теперь сформулировать его отдельные задачи:

-оценка влияния питания и физической активности на показатели сахара крови;

-оценка состояния компенсации диабета;

-управление новыми ситуациями в течении заболевания;

-выявление проблем, требующих обращения к врачу и изменения лечения.

Программа самоконтроля

Программа самоконтроля всегда индивидуальна и должна учитывать возможности и образ жизни семьи ,ребенка. Однако ряд общих рекомендаций можно предложить всем пациентам.

Результаты самоконтроля всегда лучше записывать (с указанием даты и времени), для обсуждения с врачом использовать более подробные записи.

. Собственно режим самоконтроля должен приближаться к следующей схеме:

  • определять содержание сахара в крови натощак и через 1-2 часа после еды 2-3 раза в неделю при условии, что показатели соответствуют целевым уровням; удовлетворительным результатом считается отсутствие сахара в моче;
  • определять содержание сахара в крови 1-4 раза в день, если компенсация диабета неудовлетворительная (параллельно — анализ ситуации, при необходимости консультация с врачом). Такой же режим самоконтроля нужен даже при удовлетворительных показателях сахара, если проводится инсулинотерапия;
  • периодически обсуждать технику (лучше с демонстрацией) самоконтроля и его режим, а также соотносить его результаты с показателем гликированного гемоглобина.

Дневник самоконтроля

Многие больные диабетом ведут дневники, куда вносят все, относящееся к заболеванию. Так, очень важно периодически оценивать свой вес. Эти сведения стоит каждый раз фиксировать в дневнике, тогда налицо будет хорошая либо плохая динамика такого важного показателя.

В настоящее время одним из критериев компенсации сахарного диабета является нормальный уровень артериального давления (АД). Повышение АД особенно опасно для таких пациентов, т.к. у них АГ развивается в 2-3 раза чаще среднего. Сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета приводит к взаимному отягощению обоих заболеваний.

Поэтому пациенту необходимо регулярно и самостоятельно контролировать АД, вести дневник по измерению АД, вовремя обращаться к врачу.

Основные принципы диетотерапии

Многие диабетики жалуются, что нужно соблюдать строгую диету, приходится во многом себе отказывать. А ведь иногда так хочется скушать сладкую булочку, насладиться вкусом жареного стейка, выпить газированной сладкой воды. В этом и заключается ошибка людей, больных сахарным диабетом: они считают это строгой диетой, хотя на самом деле она вовсе не строгая, да и не диета – это правильное питание, которое должен соблюдать даже здоровый человек. И когда диабетик поймет это, жить ему станет намного легче.

Питание пациентов с I типом сахарного диабета включает в себя постоянный контроль поступления углеводов (хлебные единицы).

Пищевые продукты содержат три основные группы питательных веществ: белки, жиры и углеводы. В пище содержатся также витамины, минеральные соли и вода. Самый главный компонент из всех перечисленных — это углеводы, поскольку только они непосредственно после приема пищи повышают уровень сахара в крови. Все остальные компоненты пищи не влияют на уровень сахара после еды.

Существует такое понятие, как калорийность. Калория — это количество энергии, которое образуется в клетке организма при «сгорании» в ней того или иного вещества. Необходимо усвоить, что никакой прямой связи между калорийностью пищи и повышением уровня сахара в крови нет. Уровень сахара в крови повышают только продукты, содержащие углеводы. Значит, учитывать в рационе мы будем только эти продукты.

Как можно подсчитать углеводы, которые поступают в организм с пищей?

Для удобства подсчета усвояемых углеводов пользуются таким понятием, как хлебная единица (ХЕ). Принято считать, что на одну ХЕ приходится 10- 12 г усвояемых углеводов и ХЕ не должна выражать какое-то строго определенное число, а служит для удобства подсчета углеводов, употребленных в пищу, что в конечном итоге позволяет подбирать адекватную дозу инсулина. Зная систему ХЕ, можно отказаться от утомительного взвешивания продуктов питания. ХЕ позволяет подсчитать количество углеводов на глаз, непосредственно перед приемом пищи. Это снимает множество практических и психологических проблем.

Несколько общих рекомендаций по питанию при сахарном диабете:

  • За один прием пищи, на одну инъекцию короткого инсулина, рекомендуется съедать не более 7 ХЕ (в зависимости от возраста). Под словами «один прием пищи» мы подразумеваем завтрак (первый и второй вместе), обед или ужин.
  • Между двумя приемами пищи можно съедать одну ХЕ, не подкалывая инсулин (при условии, что сахар в крови в норме и постоянно контролируется).
  • Одна ХЕ требует на свое усвоение приблизительно 1,5-4 единицы инсулина. Потребность в инсулине на ХЕ может быть установлена только при помощи дневника самоконтроля.

Система ХЕ имеет свои недостатки: подбирать диету только по ХЕ не физиологично, поскольку в рационе питания должны присутствовать все жизненно важные компоненты пищи: и углеводы, и белки, и жиры, и витамины, и микроэлементы. Рекомендуется распределять суточную калорийность пищи следующим образом: 60% углеводов, 30% белков и 10% жиров. Но не надо специально подсчитывать количество белков, жиров и калорий. Просто употреблять как можно меньше масла и жирного мяса и как можно больше овощей и фруктов.

Вот несколько простых правил, которым необходимо следовать:

  • Пищу нужно принимать небольшими порциями и часто (4-6 раз в день) (обязательны второй завтрак, полдник, второй ужин).
  • Придерживаться установленного режима питания — стараться не пропускать приема пищи.
  • Не переедать , съедать столько, сколько рекомендуется врачом или медсестрой.
  • Использовать хлеб из муки грубого помола или с отрубями.
  • Овощи употреблять в пищу ежедневно.
  • Избегать употребления жиров, сахара.

При инсулинозависимом сахарном диабете (СД I типа) поступление углеводов в кровь должно быть равномерным в течение суток и в объеме, соответствующем инсулинемии, т.е. дозе введенного инсулина.

Осложнения сахарного диабета и их профилактика

Сахарный диабет занимает первое место по частоте осложнений. К диабетической микроангиопатии относятся:

  • диабетическая нефропатия;
  • диабетическая ретинопатия.

К диабетическим макроангиопатиям относятся:

  • ишемическая болезнь сердца;
  • цереброваскулярные заболевания;
  • периферические ангиопатии.

Диабетическая нефропатия

Диабетическая нефропатия (ДН) — это специфическое поражение почек при сахарном диабете, характеризующееся развитием склероза почечных клубочков (гломерулосклероза), ведущим к нарушению функции почек и развитию хронической почечной недостаточности.

При сахарном диабете типа I распространенность ДН в детском возрасте 5-20%. Наиболее ранние клинико-лабораторные признаки ДН появляются через 5-10 лет от дебюта заболевания.

Опасность этого осложнения состоит в том, что, развиваясь достаточно медленно и постепенно, диабетическое поражение почек долгое время остается незамеченным, поскольку клинически не вызывает у больного ощущения дискомфорта. И только уже на выраженной (нередко терминальной) стадии патологии почек у больного появляются жалобы, связанные с интоксикацией организма азотистыми шлаками, однако на этой стадии радикально помочь больному не всегда представляется возможным.

Клинические симптомы ДН: 1.стойкое повышение АД; 2.белок в моче; 3.нарушение выделительной функции почек.

Поэтому так важно:

знание пациента о потенциальных почечных осложнениях диабета; о связи между гипертензией и заболеванием почек;

необходимость регулярного измерения АД ежедневно, важность лечения гипертензии, ограничения соли и белка в питании, стимулировать меры по снижению веса, отказу от курения;

понимать взаимосвязь между слабым контролем уровня глюкозы и развитием болезней почек при диабете;

обращение пациента за медпомощью при появлении симптомов инфекции со стороны мочевыделительной системы;

необходимость регулярного проведения исследования мочи.

При отсутствии протеинурии необходимо исследовать наличие микроальбуминурии:

у больных сахарным диабетом I типа не реже 1 раза в год спустя 5 лет от начала заболевания и не реже 1 раза в год с момента установления диагноза сахарного диабета в возрасте до 12 лет;

Диабетическая ретинопатия

Диабетическая ретинопатия — микроангиопатия сосудов сетчатки при сахарном диабете. Симптомы: снижение остроты зрения, расплывчатость, нечеткость изображения, плавающие пятна, искажение прямых линий.

Среди пациентов, страдающих сахарным диабетом I типа более 10 лет, ДР выявляется у 50%, свыше 15 лет — у 75-90% обследованных. И хотя сосудистые осложнения развиваются главным образом у взрослых, они не минуют детей и подростков.

Важен регулярный, плановый контроль состояния глаз у больных сахарным диабетом. Частота проведения осмотров:

первый осмотр целесообразно проводить не позже чем через 1,5-2 года с момента установления диагноза сахарного диабета;

при отсутствии диабетической ретинопатии — не реже одного раза в 1-2 года;

при наличии признаков диабетический ретинопатии — не менее 1 раза в год, а в случае необходимости и чаще.

Синдром диабетической стопы. Правила ухода за ногами

Синдром диабетической стопы — патологическое состояние стопы при сахарном диабете, характеризующееся поражением кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся трофическими язвами, кожно-суставными изменениями и гнойно-некротическими процессами.

Выделяют три основные формы синдрома диабетической стопы:

а) нейропатическая инфицированная стопа, для которой характерны наличие длительного анамнеза диабета, отсутствие защитной чувствительности, других видов периферической чувствительности, а также болевого синдрома;

б) ишемическая гангренозная стопа с выраженным болевым синдромом, резким уменьшением магистрального кровотока и сохраненной чувствительностью;

в) смешанная форма (нейроишемическая), когда уменьшение магистрального кровотока сопровождается снижением всех видов периферической чувствительности.

Синдром диабетической стопы (СДС) — одно из самых серьезных осложнений сахарного диабета, не зависящее от возраста и пола больного, типа диабета и его длительности, встречается в различной форме у 30-80% больных сахарным диабетом. Ампутации нижних конечностей у данной группы пациентов производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения. По данным ряда авторов, от 50 до 70% от общего количества всех выполненных ампутаций нижних конечностей приходится на долю больных сахарным диабетом. Повышается риск травматизации нижних конечностей, и замедляются процессы заживления любых полученных повреждений. Это связано с диабетической полинейропатией, которой свойственны нарушение чувствительности нижних конечностей, деформация стоп, формирование зон избыточного давления на стопе и снижение защитных свойств кожи, нарушение периферического кровообращения и иммунитета.

Профилактика поражений нижних конечностей при сахарном диабете.

Осмотр:

-осмотр стоп должен проводиться ежедневно.

-подошвенную поверхность необходимо осматривать с помощью зеркала.

-тщательно ощупывать стопы с целью выявления деформаций, отеков, мозолей, участков гиперкератоза, мокнущих участков, а также с целью определения чувствительности стоп и температуры кожи.

Рекомендации по уходу:

— ежедневно мыть ноги теплой водой с мылом;

— не парить ноги, горячая вода способствует развитию сухости. Тепловые физиотерапевтические процедуры больным СДС противопоказаны из-за высокого риска термического ожога;

— не ходить босиком;

— стопы и межпальцевые промежутки промокать мягким полотенцем.

-ногти на ногах подстригать прямо, не закругляя концы. Использование щипцов и других острых инструментов не рекомендуется.»грубую» кожу в области пяток и мозоли необходимо регулярно удалять с помощью пемзы или специальной косметической пилки для сухой обработки.при возникновении опрелостей, пузырей, потертостей срочно обратиться к медицинскому персоналу, не прибегая к самолечению;

соблюдать правила обработки ран и технику перевязки. При порезах, ссадинах, потертостях в области стоп рану следует промыть раствором антисептика (наиболее приемлемый и доступный 0,05%-й р-р хлоргексидина ), затем наложить на рану стерильную салфетку, зафиксировать повязку бинтом или нетканым пластырем.Нельзя применять спирт, йод, марганцовку и зеленку, которые дубят кожу и замедляют заживление.

Делать гимнастику для ног. Несложные упражнения, которые можно выполнять и сидя, при систематическом применении значительно улучшают кровообращение нижних конечностей и уменьшают риск развития фатальных осложнений.

Рекомендации по подбору обуви:

  • совместно с пациентом необходимо осмотреть его обувь и выявить возможные травмирующие факторы: сбившиеся стельки, выступающие швы, узкие места, высокие каблуки и т.д.;
  • обувь желательно подбирать вечером, т.к. стопа к вечеру отекает и уплощается;
  • обувь должна быть из мягкой натуральной кожи;

— перед каждым одеванием обуви проверить рукой, нет ли внутри обуви инородных предметов;

— носить с обувью хлопчатобумажные носки со слабой резинкой.

Физическая нагрузка при сахарном диабете

Физическая нагрузка увеличивает чувствительность тканей организма к инсулину и, стало быть, способствует снижению уровня сахара в крови. Физической нагрузкой может считаться и работа по дому, и прогулка пешком, и бег трусцой. Предпочтение следует отдавать регулярным и дозированным физическим упражнениям: внезапная и интенсивная нагрузка может вызвать проблемы с поддержанием нормальных цифр сахара.

Рекомендации для назначения физических упражнений:

Начинать лучше с небольших физических нагрузок и постепенно увеличивать их. Упражнения должны быть аэробными (движение с незначительным сопротивлением, например, быстрая ходьба, езда на велосипеде), а не изометрическими (тяжелая атлетика).

Нет необходимости в интенсивных занятиях спортом, например, бегом, важны регулярные умеренные увеличения физической активности.

Можно подобрать индивидуальный график занятий, занятия с друзьями, родственниками или в группе для поддержания мотивации. Больному необходима удобная обувь, например кроссовки для бега трусцой.

При любых неприятных явлениях (боли в сердце, ногах и т.д.) применение физической нагрузки должно быть прекращено. Пациентам объяснить, что при уровне сахара в крови более 14 ммоль/л физическая нагрузка противопоказана, т.е. необходимо мотивировать пациента на проведение самоконтроля перед физической нагрузкой.

Больных инсулинозависимым СД необходимо знать, что им требуется дополнительный прием углеводов до, во время и после интенсивных физических нагрузок, а также у них следует развивать способность сбалансированно сочетать занятия спортом, диету и инсулинотерапию.

Все это требует систематического контроля глюкозы крови. Следует помнить, что у некоторых пациентов гипогликемия может развиться через несколько часов после активной физической нагрузки. Больной всегда должен иметь при себе сахар (или другие легкоусвояемые углеводы, например, леденцы, карамель).

Если ребенок занимается спортом, то свободно может продолжать это при условии, что диабет находится под хорошим контроле.

Для человека, не занимавшегося ранее спортом и имеющего лишний вес, поначалу будет достаточно небольших нагрузок, например, 10-15 минут ходьбы быстрым шагом. Позже время стоит довести до 30-40 минут и заниматься 3-4 раза в неделю. Кроме этого можно плавать или кататься на велосипеде

Нужно помнить, что для успешной борьбы с сахарным диабетом больному необходимо избавиться от лишнего веса. Выполнение всех назначений врача замедлит развитие болезни и снизит риск развития каких-либо ее осложнений.