Рак нет

Ежегодно в мире порядка 8,5 миллионов человек умирает от рака. В Украине о своем онкодиагнозе каждый год узнают более 160 тысяч человек. Онкологические заболевания являются одной из главных причин смертности в мире. Однако медики уверяют: благодаря современным технологиям рак уже не является приговором.

Об инновационных подходах, новых технологиях и ситуации в Украине в эксклюзивном интервью рассказали ведущий специалист международной сети клиник Аджибадем Хильми Эге и онколог, руководитель украинской онкологической клиники «Инновация» Павел Гриневич.

Турецкий онколог Хильми Эге посетил Киев в рамках сотрудничества с украинской клиникой. Специализация доктора – онкология, онкогематология, стаж работы – 24 года. Он поделился знаниями о мировых достижениях в области диагностики и лечения онкологических заболеваний, а также рассказал, почему не стоит бояться рака.

Главные инновации в лечении рака

Какие самые распространенные методы лечения рака уже существуют, и какие инновационные подходы есть сейчас в мире?

Хильми Эге: Традиционными методами лечения онкологических заболеваний считаются хирургия, химиотерапия и прием медикаментов. Современные клиники широко используют радиотерапию (лучевую терапию), которая направлена на источник раковых клеток и позволяет полностью их уничтожить. Инновационное лечение в радиотерапии заключается в использовании новейших компьютеров в управлении машины лучевой. Есть две разновидности – это технология IMRT (позволяет точно отрегулировать интенсивность дозы) и VMAT (сверхточная лучевая терапия).

Самой передовой разработкой для борьбы с онкологией является иммунотерапия. Эта методика направлена на стимулирование иммунной системы человека, чтобы организм распознавал раковые клетки и самостоятельно их атаковал. Это лечение будущего и через пять лет в области онкологии грядут очень большие перемены. В добавление к иммунотерапии применяется таргетная терапия. Эта инновация заключается в том, что для пациента подбираются индивидуальные препараты, которые целенаправленно воздействуют на конкретный тип рака, блокируют центры роста вредных клеток и обеспечивают их быстрое разрушение.

Позволят ли эти методики в ближайшее время перевести рак из разряда смертельных в хронические заболевания?
Х. Э.: Действительно, существует мнение, что 25-30 лет онкология будет переведена в разряд хронических заболеваний. Рак – это уже давно не приговор. Именно благодаря таргетной терапии и иммунотерапии онкология будет поставлена на один уровень с диабетом. Но нужно запастить терпением, потому что клинические испытания в некоторых сферах только начались. К примеру, иммунотерапия – это уже революция. Она дает первые позитивные результаты в области лечения меланомы, рака легких. Если посмотреть мировую статистику по масштабам онкологии, уже можно увидеть, что рейтинг выживаемости повышается.

Dr. med. Gesche Tallen, erstellt 2003/12/11, редактор: Maria Yiallouros, Разрешение к печати: Prof. Dr. med. Dr. h. c. Günter Henze, Последнее изменение: 2017/06/09

Рак – это болезнь, которая начинается с мутации, когда клетка организма (соматическая клетка, т.е. не половая) начинает бесконтрольно делиться/расти. Нормальные клетки организма работают по своим внутренним часам с исправным механизмом. Эти внутренние часы регулируют, например, в какой момент клетка‎ делится, растёт и созревает, стареет и/или умирает, то есть все те естественные процессы, из которых состоит жизненный цикл клетки – так называемый клеточный цикл‎. В раковой клетке этот механизм регулирования повреждён.

В Европе дети и молодёжь в возрасте до двадцати лет заболевают раком редко. Из всех болезней онкологические составляют всего один процент в детском и подростковом возрасте.
Теоретически любая клетка организма может сломаться и стать раковой. Именно поэтому и у взрослых, и у детей существует так много разных форм рака. В зависимости от типа клеток, сколько и какие именно органы поражены, болезнь проявляется в различных симптомах. Разные формы рака должны по-разному лечиться, также по-разному оцениваются шансы на выздоровление. В некоторых онкологических болезнях в детском и подростковом возрасте мутация первой клетки началась, как думают врачи, ещё до рождения ребёнка.

Полезно знать: Рак у молодого поколения до 20 лет в Европе встречается очень редко. Это всего 1 процент из всех заболеваний у детей и подростков.

Если рак возникает в кроветворной системе (костный мозг‎), тогда он протекает в форме лейкоз‎а, или если поражается лимфатическая система‎ (например, селезёнка, лимфатические узлы‎), то говорят о лимфоме (лимфома‎). Так как в обоих случаях заболевания охватывают полностью весь организм, то специалисты называют их системными (системное заболевание‎). Рак также может появляться как солидная опухоль‎ во внутренних органах. В зависимости от того, в какой именно ткани он возник, его называют саркома‎ (из переродившейся нервной, соединительной или опорной ткани, например, в костях, хрящах, мышцах) или карцинома‎ (мутировавшие клетки на поверхности/стенках органов или желез). Кроме того, в детском и подростковом возрасте достаточно часто встречаются эмбриональные (эмбриональный‎) опухоли, их называют бластома‎ми. Они возникают из полностью незрелых клеток или из едва начавших созревание клеток (недифференцированный‎), когда ткани и органы находятся в стадии созревания. Поэтому и опухолевую ткань невозможно классифицировать/отнести к какому-то определённому типу ткани.

Типичным для раковых клеток является то, что они быстро и бесконтрольно растут/делятся независимо от того, из какого типа клеток или ткани они возникли. Одновременно они передают по наследству информацию своим дочерним клеткам, которые опасны для здорового организма. Как правило, они не способны выполнять собственное определённое назначение/функцию. Вместо этого, проникая в здоровую ткань и/или вытесняя её, опухолевые клетки разрушают саму ткань и нарушают её нормальную работу. Кроме того, раковые клетки могут покинуть место своего возникновения и попасть по сосудам кровеносной и/или лимфатической системы в другие части организма, образуя дочерние очаги (метастазы). Поэтому уже в момент постановки диагноза рака необходимо исходить из того, что в организме есть мельчайшие дочерние опухолевые очаги (так называемые микро-метастазы‎), даже если их почти невозможно обнаружить с помощью стандартных методов обследования.

Поэтому недостаточно лечить только видимую опухоль. С самого начала лечение параллельно должно быть направлено на невидимые метастазы, иначе говоря проводится системное лечение. Неважно, из какой клетки рак первоначально появился, он почти всегда поражает весь организм.

Именно из-за этих свойств/качеств, агрессивных, опасных для всего организма, а потому опасных для жизни, онкологические заболевания также называются злокачественными.

Ни в коем случае онкобольные не должны соединять в процессе лечения специфические лекарственные препараты, назначенные врачами – онкологами и препараты народной медицины! Все дело в том, что если в процессе воздействия медикаментозными ядами на зараженные клетки здоровые клетки получат дозу полезного вещества, это моментально сведет на нет все лечение. Ведь, как уже упоминалось выше, раковые клетки любое полезное воздействие на организм сразу же оборачивают в свою пользу. Это произойдет очень быстро, а, значит, предотвратить последствия вряд ли удастся и раковые клетки прогрессивно пойдут в рост. Поэтому фитотерапию при необходимости может назначить только врач-онколог!
Очень опасным будет, если онкобольные в процессе лечения регулярно принимают алкоголь или курят. Всем понятно, что курение уже само по себе очень опасно, но в период лечения онкозаболевания любое негативное воздействие вредных привычек на организм крайне опасно. Все дело в том, что как в период течения заболевания, так и в период специфического лечения химиопрепаратами, организм крайне ослаблен, поэтому злоупотребление алкоголем и тобакокурение усугубит и без того достаточно тяжелое положение больного.
Еще одной распространённой ошибкой, которую допускают онкобольные, это увлечение уринотерапией, акупунктурой, мануальной терапией, гирудотерапией и приемом мумие. Можем предполагать, что такие методики могут давать положительный эффект при заболеваниях не связанных с онкологией, но четко доказано на практическом опыте, что онкобольные на все эти виды лечения показывают только негативную реакцию. Нетрадиционная медицина очень сомнительная помощь при онкологических заболеваниях. Надо всегда помнить, что фактор времени при развитии онкозаболевания имеет огромное значение, поэтому бесцельная его трата может привести к плачевным последствиям. Чем раньше начато лечение при установленном диагнозе злокачественного заболевания, тем больше шансов добиться хорошего результата! Лучше всего придерживаться традиционных методов лечения и находиться под пристальным вниманием лечащих врачей. В нашем диспансере имеются в наличии все необходимые лекарственные препараты и оборудование для лечения онкопатологии. Также в диспансере работают специалисты по психологической помощи людям с диагнозом онкология? Доверьте ваше здоровье в надежные руки!

Война до победного конца

В середине 1980-х скромный американский врач-радиолог Роберт Гейтенби испытывал постоянное чувство неудовлетворения.

Он работал в Онкологическом центре Фокс Чейс в Филадельфии, где пациентки с раком груди проходили лечение по весьма агрессивному протоколу. Женщины получали потенциально летальную дозу химиотерапии, которая должна была убить рак, а затем им проводили пересадку костного мозга.

Пациентки страдали от тяжелых побочных эффектов: диарея, тошнота, а у некоторых легкие были повреждены до такой степени, что их мучила постоянная одышка. Еще у части больных были ухудшения состояния печени и иммунной системы, и последнее приводило к тяжелым инфекциям.

Как радиолог, Гейтенби должен был интерпретировать снимки и делать выводы о динамике заболевания, и выводы эти были совсем не утешительные. Несмотря на тяжелые страдания в процессе лечения, большинство женщин не поправлялось.

Более того, из 30000 пациенток, лечившихся по этому протоколу в США между 1985 и 1998 годами, 15% умерли не от рака, а от побочных эффектов самой терапии.

Война с раком до победного конца, беспощадные ковровые бомбардировки до тех пор, пока последний вражеский солдат – злокачественная клетка – не будет уничтожен, со всей очевидностью работала лишь в небольшом проценте случаев.

Но что если существует другой путь? Не силовой, а интеллектуальный? Как нам перехитрить коварного врага?

Об этом Роберт думал постоянно, и однажды в его голове сложился интересный паззл.

Капустная моль и раковые клетки

Роберт Гейтенби. Фото с сайта wbur.org

В 2008 году доктор Гейтенби, читавший много научной литературы, встретил интересную историю, берущую начало в середине XIX века. Тогда государственная энтомологическая служба инспектировала сельскохозяйственные культуры в Иллинойсе на предмет повреждений, вызываемых вредными насекомыми.

На ферме недалеко от Оттавы на севере штата они обнаружили практически загубленные посадки капусты. В листьях каждого кочана были проедены огромные дыры, и сделали это личинки капустной моли.

Прожорливое насекомое было внесено в реестр вредителей полей, после чего ему была объявлена беспощадная война. Фермеры бомбардировали капустные поля пестицидами и, казалось, такая тактика работает, во всяком случае, большая часть сил противника была повержена.

Тактический выигрыш, однако, обернулся стратегическим поражением. Слабые особи, каковых было большинство, пали на полях сражения, но сильные не только выжили, но и размножились, вернувшись в капустные окопы вместе с потомством, резистентным к пестициду.

История столетней войны за капусту полна драматизма. Химики придумывали все новые пестициды, но каждый раз срабатывала все та же схема, и даже достославная ядерная бомба среди химикатов – ДДТ – оказалась бессильной перед бледной капустной молью, наперекор врагу становившейся все живучее.

Только в конце 1950-х годов эксперты решили опробовать новую стратегию. Фермеры давали моли размножится до определенных пороговых значений, и только после этого вносили пестицид.

На удивление, метод сработал. Армия вредителя не погибала полностью, но несла значительные потери, и, контролируя ее численность, фермерам удавалось в целом сохранить урожай, хоть и не без некоторых – вполне оправданных – жертв.

Анализируя снимки разных стадий опухолей сотен пациентов, прошедших через его руки, Роберт думал о том, что раковые клетки, весьма вероятно, ведут себя, как капустная моль.

Причина рака – генетические мутации в здоровой клетке, но, по мысли Гейтенби, впоследствии подтвержденной экспериментально, злокачественная клетка на этом не останавливается, она мутирует и дальше, в том числе, под воздействием терапии, вырабатывая резистентность к мощным химическим агентам, нацеленным на ее уничтожение.

Именно поэтому ковровая бомбардировка может убить большую часть клеток, но оставшееся – даже мизерное – их количество способно со временем превратиться в агрессивную и смертельную опухоль, не поддающуюся никаким препаратам.

Формула жизни и смерти

Уравнение Лотки–Вольтерры – это математическая модель взаимодействия двух конкурирующих биологических видов, созданная учеными-эволюционистами. Именно ее использовал Роберт Гейтенби для описания того, как раковые клетки соревнуются со здоровыми за энергетический ресурс – глюкозу.

Вместо ортодоксального агрессивного способа борьбы с раком при помощи высоких доз препаратов, негативно влияющих и на здоровые клетки организма, Гейтенби предложил опробовать иной подход, названный впоследствии адаптивной химиотерапией.

Метод заключался в том, чтобы позволить раку оставаться в организме до тех пор, пока он не начинает распространяться дальше. По мысли Гейтенби, этого можно достичь, применяя более низкие дозы препаратов и полностью прекращая прием, если опухоль начинает сокращаться.

Это позволит держать рак под контролем, избегая возникновения резистентной популяции клеток, которые в итоге и убивают пациента.

Несмотря на то, что в 1991 году Роберту удалось опубликовать свою работу в журнале Cancer Research, медицинское сообщество, за исключением немногих непосредственных коллег автора, восприняло идею превращения рака в контролируемое хроническое заболевание в штыки.

В самом деле, возможность жизни с раковой опухолью кажется большинству из нас абсолютно контринтуитивной.

Избавиться от нее, вырезать, убить, уничтожить все злокачественные клетки до одной, вот что подсказывает наш инстинкт жизни.

Да и сама попытка описать бесконечно сложную болезнь при помощи математических формул показалась ученым-медикам смехотворной.

Но Боб Гейтенби, которого коллеги описывают как чрезвычайно милого и мягкого человека, оказался, по словам одной из них, «плюшевым мишкой со стальным сердечником». Сдаваться он не собирался.

Модель сработала

В 2007 году Роберта пригласили на работу в Онкологический центр Моффит. Он ответил согласием, но с одним непременным условием: Центр должен создать отделение, в котором врач-радиолог сможет работать над своей теорией.

Так появилось Отделение математической онкологии, в котором порядка 30 научных сотрудников работали над компьютерными программами, симулирующими модели роста различных раковых опухолей на основе эволюционных математических уравнений.

После длительной подготовки в 2014 году доктор Гейтенби и его команда запустили первое пилотное испытание адаптивной химиотерапии на добровольцах.

Команда выбрала в качестве своего объекта рак простаты на поздней стадии. 11 добровольцев не имели шанса на полное избавление от болезни, речь шла о продлении их жизни, и большой вопрос заключался в том на сколько?

Стандартный агрессивный курс химиотерапии от рака простаты, то есть высокие дозы препарата Зитига, как правило, отсрочивали на 16,5 месяца тот момент, когда раковые клетки становились резистентными, начинали активно делиться, распространяться дальше по организму и в конечном итоге убивали пациента.

Курс адаптивной химиотерапии предполагал гораздо более щадящие дозы. Участники исследования принимали ровно столько Зитиги, сколько, по расчетам ученых, было необходимо, чтобы опухоль оставалась в тех же пределах, что и в начале курса, и не росла дальше.

Помимо всего прочего, такой подход снижал побочные эффекты и стоимость весьма дорогого лечения.

Один из пациентов потерпел неудачу: его опухоль продолжала расти, и он отказался от дальнейшего участия в исследовании. Остальные 10 показали удивительные результаты: минимальное время отсрочки возобновления роста опухоли составило 27 месяцев, а шестеро остаются в стабильном состоянии до сегодняшнего дня.

Среди них – 75-летний инженер Роберт Батлер. Как и другие добровольцы, он начал испытание, когда его злокачественная опухоль была уже на 4-ой, последней стадии.

Батлер до сих пор жив и относительно здоров. Не считая хронического рака, конечно. Но к нему пожилой мужчина уже привык.

«Их девиз – сделать так, чтобы я умер от чего-нибудь другого», – шутит пожилой мужчина про коллектив Отделения математической онкологии центра Моффит.

Что же дальше?

Изображение с сайта cancertherapyadvisor.com

Доктор Гейтенби признается: когда участники пилотного исследования пересекли временной рубеж, за которым высокие дозы химиотерапии обычно оказывались неэффективными, он и его коллеги выдохнули.

Несмотря на то, что эти пациенты в любом случае не имели шансов на излечение, Роберт и другие врачи отделения ощущали огромную ответственность и считали бы себя виноватыми, если бы изменения в режиме приема Зитиги сократили жизнь кого-то из больных даже на месяц.

Однако это был не единственный эксперимент, над которым работали ученые. Параллельно они исследовали метод адаптивной химиотерапии на мышах с раком молочной железы и на клеточных культурах человеческого рака молочной железы в чашках Петри.

Оба эксперимента оказались успешными, хотя пока что рано говорить о том, что метод непременно сработает при раке груди у реальной пациентки.

После успеха пилотного испытания некоторые особенно смелые врачи используют протокол Гейтенби при раке простаты. Здесь нет конфликта с законодательством: применение препарата Зитига для лечения данного заболевания официально одобрено, а режим и дозировку врач волен подбирать в зависимости от конкретного случая.

Разумеется, адаптивная химиотерапия должна пройти клинические испытания, чтобы стать стандартным методом, и на это требуется много времени. Но работа, начатая Гейтенби уже сейчас приносит очень важные плоды за рамками самого метода.

Ведущие ученые-онкологи приняли всерьез возможность применения экологических моделей к изучению рака. Сейчас они разрабатывают новую классификацию разных его видов на основе того, как быстро идут мутации в ДНК злокачественных клеток и какие факторы на них влияют.

Раки в этом отношении довольно сильно отличаются друг от друга. Уже ясно, например, что модель, созданная группой Гейтенби для рака простаты, неприменима для колоректального рака, в случае которого адаптивная химиотерапия может не сработать.

Так же понятно, что чем больше мутаций ДНК в клетках опухоли, тем агрессивнее рак.

Ученые предполагают, что технический прогресс в ближайшие 10 лет позволит онкологу выполнять рутинный анализ ДНК, прогнозировать то, как новообразование будет прогрессировать, и в соответствии с этим выбирать оптимальный для больного режим терапии.

Если не удается полностью победить рак, необходимо научиться продлевать жизнь, держа противника под контролем. Именно поэтому Роберт Гейтенби так верит в свой метод и продолжает упорно работать над ним.

В России утвердили новый порядок онкологической помощи взрослому населению. По мнению Минздрава, он усовершенствует работу онкослужбы, однако многие врачи, эксперты и пациенты боятся, что станет только хуже — из-за «привязки» к месту жительства россияне с периферии, где нет хороших специалистов или оборудования, могут остаться без помощи. Высокотехнологичные клиники их не примут без специального направления из региона, получить его будет практически невозможно. Ведь каждый «онкологический турист» — это потеря региональных денег. Такая ситуация, считают правозащитники, напоминает «крепостное право». Что еще говорят противники правил, которые должны заработать с 1 января 2022 года, и какая позиция у главного онколога Минздрава, — в материале «Ленты.ру».

И вас вылечат

В Минздраве подчеркивают, что главная цель документа — сделать процедуру обращения за медицинской помощью более прозрачной, понятной и доступной. Новый порядок онкологической помощи должен был заработать уже с 1 января 2021 года. Однако в августе прошлого года на портале обсуждения государственных нормативных актов regulation.gov.ru проект собрал 1276 отрицательных отзывов. Положительных — всего шесть.

В соответствии с правилами документ отправился на доработку. В его обсуждении участвовали представители пациентских организаций, благотворительных фондов, контролирующих госведомств и сами врачи. Многие эксперты, входившие в согласительную комиссию, считают, что итоговая версия документа, утвержденная Минюстом, отличается от первоначальной лишь небольшими, «косметическими» правками. По принципиальным моментам согласия достичь не удалось.

Самая главная претензия, которую выдвигали эксперты — это то, что порядок по сути отнимает у пациента право на выбор клиники, где лечиться. Новые правила предписывают каждому региону составить четкий список клиник, оказывающих онкологическую помощь в системе ОМС. За каждой медорганизацией будет закреплена определенная территория с постоянно зарегистрированными там жителями. Регионы должны составить подробный маршрут пациента с онкологическим заболеванием — куда он должен обращаться в случае подозрения на опухоль, где ему будут подтверждать диагноз, где назначать лечение и прочее.

1/1Фото: Александр Миридонов / «Коммерсантъ»

После поступивших замечаний в итоговой версии документа появилась приписка о том, что маршрутизация определяется региональными чиновниками, но «с учетом права граждан на выбор медицинской организации». Однако правозащитники беспокоятся, что на деле это право реализовать будет практически невозможно. В документе этот момент прописан нечетко. Вроде бы обратиться с запросом на прохождение лечения в федеральных клиниках можно, но только если у пациента сложный случай. Опять же, критерии сложности: как это доказать — непонятно. Самостоятельно поехать лечиться в больницы регионального подчинения не по месту жительства нельзя.

Большая часть онкологического порядка посвящена оснащению клиник. Эксперты отмечают, что критерии для многих медорганизаций невыполнимы. Например, отделение противоопухолевой терапии должно иметь от 20 до 50 коек. Радиотерапии — не менее 5 коек на одну установку, при этом отделение может быть организовано только в больнице с коечной мощностью не менее 50 онкологических коек. Хирургическое отделение — от 25 до 50 коек и может быть организовано в медицинской организации с коечной мощностью не менее 70 коек онкологического профиля.

«Рабочая группа от экспертного и делового сообщества по реализации механизма «регуляторной гильотины» в сфере здравоохранения (при правительственной комиссии по проведению административной реформы) приводит в своем отрицательном отзыве такие цифры: в Ростовской области данным критериям соответствует одна больница. В Московской области — три. В Пермском крае — ни одной, — возмущается член правления фонда AdVita (профиль — онкологические заболевания, гематология) Елена Грачева. — И даже ФГБУ НМИЦ имени Мешалкина, ключевая для Сибири профильная медицинская организация, имеет только 40 коек онкологического профиля, а не 50, и тем более не 70!»

Это значит, что многие хорошие больницы в регионе просто отсекаются от «онкологического» маршрута. Особенно это касается частных и небольших клиник, которые до недавнего времени активно участвовали в онкологической программе, лечили и диагностировали по полису ОМС. Они хорошо разгружали госбольницы от очередей. И часто выигрывали у них по уровню сервиса, наличию нужных лекарств, врачей. В результате вместе с пациентами, «голосовавшими ногами», из государственного здравоохранения уходили деньги.

В документе прописаны сроки этапов «маршрута»: консультацию специалиста при подозрении на опухоль пациент должен получить не позже чем через три дня, все диагностические исследования — за неделю (с даты назначения), специализированную помощь (то есть терапевтическое или хирургическое лечение) — не позже чем через неделю после того, как будет проведен анализ опухоли.

Однако пациентские организации говорят, что на данный момент сроки фантастические и невыполнимые — на местах просто нет для этого ресурсов. Правда, до вступления порядка в силу остается еще восемь месяцев.

В качестве положительных моментов эксперты отмечают наличие перечня заболеваний, по лечению которых обязательно должны проводиться телемедицинские консультации с федеральными медцентрами. Также документ предусматривает возможность направить пациента на реабилитацию и санаторно-курортное лечение.

«Скоро это коснется всех направлений»

Михаил Ласков, онколог, гематолог, руководитель «Клиники доктора Ласкова»:

Этим документом по сути вводится крепостное право пока для онкологических больных, но уверен, что скоро это коснется всех мало-мальски дорогостоящих направлений.

У нас все время пытаются привязать лечение к месту жительства. Однако обычно это делалось внутренним приказом по региону. Пациент вполне мог взять направление в ту клинику, куда он хотел. Добыть эту бумагу тоже было непросто, но возможно. По идее, ее мог выписать любой врач, даже из частной клиники.

Выбранная пациентом медорганизация могла это направление не принять. Но это было незаконно. Многие клиники шли навстречу людям. Тем более, у нас декларировался принцип: деньги следуют за пациентом.

Сейчас же «прикрепление» протащили не в региональные бумаги, а в порядок Минздрава. Если клиника нарушит этот порядок, Фонд обязательного медицинского страхования совершенно законно не заплатит ей за работу. При таких вводных вряд ли медицинские организации будут заниматься самовредительством.

В документе есть серьезное нарушение автономии медицинской деятельности. Казалось бы, хороший врач может работать где угодно — в федеральных, муниципальных, частных, больших или маленьких клиниках. Оказывается — нет. В соответствии с новым порядком теперь онколог может определять тактику лечения, только если у него в организации есть хирургия и лучевая терапия. То есть диплом, врачебный сертификат у многих врачей сразу же превратятся в простую, ничего не значащую бумажку, на них накладываются профессиональные ограничения.

1/1Фото: Алексей Сухоруков / РИА Новости

Большая часть документа посвящена тому, как должны быть оснащены клиники. Представьте себе пациента, которому надо убрать базалиому. Это кожное образование, которое можно, условно, и на кухне удалить. Или пациент, которому требуется удалить легкое. Эта операция очень сложная, требует колоссального оснащения. Но для обоих случаев стандарты оснащения — одинаковые.

В порядке еще полно чисто медицинской чуши. Например, обязанность онколога организовать биопсию в течение одного дня после предварительного диагноза онкозаболевания. Но если человек принимает аспирин, то биопсию в этом случае не нужно делать. Следует отменить препарат и неделю ждать. Как быть в этом случае?

Понятия «организовать» в законодательстве нет. Там есть только понятие «организованные преступные группировки». Вроде мелочь, а на самом деле такие размытые формулировочки при желании могут быть трактованы и в пользу пациента, и против него же. То есть все прописанные сроки могут оказаться просто фикцией. Допустим, у жителя Калуги обнаружили опухоль мозга. Ближайшее место, где может делаться такая биопсия — это Москва, институт нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. Как калужский онколог за день может организовать это? В итоге долгое время врачи подозревать опухоль не станут, хотя на самом деле все будут знать, что она есть. Результаты исследований появятся ровно за день, когда пациент отправится на эту биопсию. И все сроки будут соблюдены. Ну и много других способов сделать так, чтоб тебя не наказали. Народ на этом поднаторел.

Если пациент не сможет сделать выбор самостоятельно, то ограничивается конкуренция. Это касается и государственных клиник. Все знают, что даже среди государственных больниц есть хорошие и плохие. Без конкуренции все они станут хуже.

«Пациента это не должно касаться»

Ольга Гольдман, руководитель службы психологической, информационной и юридической помощи онкобольным «Ясное утро»:

Сегодня пациент может взять свой страховой медицинский полис с региональной пропиской, прикрепиться к медицинскому учреждению в другом субъекте и лечиться. Конечно, для региона, где живет уехавший пациент, возникает проблема. За одну и ту же манипуляцию больница в условном Удрюпинске получит от территориального медицинского страхового фонда столько-то денег, а больница в Москве — в два раза больше. Получается, что пациент из Удрюпинска лечится в Москве, а потом столичные учреждения выставляют дикие счета Удрюпинску.

Пациента неравенство межрегиональных тарифов не должно касаться. Он всю жизнь платил взносы в фонды социального страхования, пенсионный, он за все заплатил уже своей трудовой деятельностью. Проблема межтерриториальных расчетов давно известна. Но почему вдруг вы хотите ее решить за счет тяжелобольного человека?

Почему пациент из своего северного региона не может поехать, допустим, в Краснодар к детям? И лечиться там, где круглый год солнце, не оформляя постоянную регистрацию и не меняя страховой полис? Мало ли какие причины бывают для переезда из региона в регион. Сделайте сначала так, чтобы и в Удрюпинске, и в Москве медицина по качеству была равной. Тогда и люди к вам потянутся. Начните хотя бы с того, чтобы просто положить бумагу в больничных туалетах. И проинструктируйте уборщиц, которые на входе елозят швабрами и кроют посетителей трехэтажным матом за то, что те не надели бахилы.

Проект документа был опубликован для обсуждения на государственном портале. Процесс обсуждения был открытым, поступило много замечаний и от врачей, и от пациентских организаций.

Рекомендация службы «Ясное утро» касалась вроде бы незначительного нюанса. Но это одна из самых частых жалоб, поступающих на нашу телефонную линию. Привезли, допустим, пациента с резкой болью в животе в больницу на скорой. Считается, что это экстренный пациент, есть показания к операции. Разрезали, а там у него повсюду метастазы. Обычно у скоропомощных клиник нет разрешения лечить онкологических пациентов. Поэтому, чтобы не получить нагоняй, их просто выписывают на улицу, зашив сикось-накось. Только чтобы он у них не помер.

Дают, конечно, рекомендацию к онкологу идти. Если родственники откроют «войну» с этой больничкой, пригрозят прокурором, приемной Путина и другими карами, главврач с неохотой, но организует перевозку в профильный стационар. Но даже в Москве это проходило с великим скрипом, что уж говорить о регионах. Так пропишите в новом онкологическом приказе четкие инструкции, что врачам делать в таких ситуациях. Но это замечание — либо потерялось, либо его просто не учли. То есть пациентов и дальше продолжат футболить.

Понятно, что в Минздраве невозможно предусмотреть все нюансы. Для этого и существует экспертное обсуждение. Работа была в самом разгаре. И вдруг мы просыпаемся в один прекрасный день, и выясняется, что документ уже приняли. Практически в первоначальном виде. Выходит, все слова наделенных властью чиновников о том, что общественность имеет какое-то значение — просто пустышка?

«Доверие нужно заработать»

Ирина Боровова, президент ассоциации онкологических пациентов «Здравствуй!»:

Одна из главных претензий к этому порядку — невозможность пациента реализовать свое право выбора медицинского учреждения, гарантированное федеральным законом № 323 «Об основах здоровья граждан». Формулировка звучит так, что пациент может быть направлен решением региональной комиссии на лечение в федеральное учреждение. Если не направят, то, получается, что пациент должен лечиться только там, где ему укажут, либо за свои средства — в коммерческих учреждениях. Обратиться в федеральный центр без справки по форме №057-у можно только платно. Если диагноз подтвердится, есть шанс, что дальше тебя будут лечить по ОМС. Однако первичный прием и обследования обойдутся от 5 до 20 тысяч рублей. Это не такие уж малые суммы. Лишних денег у людей, особенно в регионах, нет.

Кроме того, в новом порядке вроде бы описано — где и какую помощь пациент может получить: первичное звено, региональное, федеральное и прочее. Но ничего не сказано о том, как пациент будет перемещаться между этими ступенями. У нас бывают больные, у которых еще на этапе верификации диагноза становится понятно, что в регионе их не вылечат. Потому что у них достаточно редкие опухоли, не «регионального» уровня. И мне неясно, будут ли такие пациенты сразу направляться в федеральные учреждения.

Если бы у нас в регионах имелась полноценная медицина, то, поверьте, никто бы никуда не стал уезжать, все бы с великим удовольствием лечились по месту жительства. Это действительно так. Зачем тратить деньги на дорогу, на проживание? Уехать от семьи, оставить детей дома — это куча социальных проблем. Но в ряде случаев лечиться дома невозможно, потому что какие-то технологии, компетентные специалисты — все это находится в федеральных центрах. И, честно говоря, региональный уровень сначала должен заработать доверие своих граждан, чтобы они не уезжали.

«Нельзя свернуть с маршрута»

Александр Бочаров, заместитель председателя правления общественной организации «Содействие больным саркомой»

Сегодня в нашу организацию поступает много обращений пациентов по маршрутизации. Врачи, обнаружив онкологию у человека, сами не знают, куда его дальше направить. Пациент, чтобы записаться на прием к своему онкологу в регионе, ждет больше двух недель. Без этого он не может записаться на контрольные обследования, которые необходимы для начала нового курса химиотерапии. Результатов тоже нужно долго ждать.

А если обследований несколько — это превращается в квест. Потому что пока ты дождешься результатов последнего, первое уже потеряет свою актуальность. Нужно заново все переделывать. Это наблюдается уже сегодня.

И получается, что в соответствии с новым порядком пациент уже не сможет свернуть со своего регионального маршрута и отправиться лечиться в соседнюю область, так как там очередь на обследование меньше. Или, допустим, там есть нужное ему лекарство для химиотерапии, а дома его нет.

Мы не знаем, по какой причине этот документ вышел из общественного обсуждения. Правительство заявило, что будет общаться с профессиональным сообществом, с пациентским сообществом, мы начали достаточно продуктивную работу. Последнее заседание случилось в конце декабря прошлого года, я в нем принимал участие. Большинство участников проголосовали против подписания документа. В результате ничего из того, что предлагали эксперты, кроме небольших деталей, в итоговой версии не учтено. Зачем тогда вообще было затевать какие-то дискуссии?

«Не делают сами и другим не дают»

Пациентка Н., обратилась за помощью в службу «Ясное утро». Место жительства — 500-тысячный город в 250 километрах от Москвы:

Возникла проблема с лечением онкологии. Болею второй год, заболевание на третьей стадии, в данный момент идет быстрый прогресс, множественные метастазы, некоторые уже в процессе распада. Недавно возникла возможность пройти лечение по ОМС в московской клинике (фактически мы уже начали первичное лечение, в клинике сказали, что лечить могут, нужны только определенные формуляры, то есть лечение проводить готовы), ухватились за этот шанс, так как в нашем городе в онкологическом диспансере (ГУЗ) не справляются с наплывом пациентов, процесс лечения недопустимо затянут.

При предыдущем обращении нам пришлось почти полгода ждать, пока бесконечные консилиумы (всего их за это время было проведено два с разрывом в пару месяцев) наконец-то хотя бы определились с курсом лечения. Обращу внимание, что мой случай, рак молочной железы, не атипичный, а вполне классического течения, я не первичный пациент, было проведено уже две операции и курсы химиотерапии, в диспансере из них — всего один, все по той же причине — неимоверно затянутый процесс лечения.

1/1Фото: Илья Питалев / РИА Новости

Для лечения по ОМС в Москве требовалось направление от местных онкологов по форме 57. Запрос рассматривался очередным консилиумом, а затем еще и отдельной комиссией в течении полутора недель. В итоге в направлении отказали, сославшись на то, что помощь могут оказать и в нашем диспансере.

Проще говоря, люди не делают сами и не дают делать другим, из каких соображений — совершенно непонятно, но выглядит все как циничное неоказание помощи. Пожалуйста, подскажите, как быть в данном случае. Платное лечение слишком дорого, работать я не могу по состоянию здоровья, инвалидность второй группы. Возможно, это мой последний шанс.

«Мы никому не отказываем»

«Лента.ру» обратилась за комментарием к главному внештатному онкологу Минздрава России, академику РАН Андрею Каприну

Для чего был нужен данный документ?

Каприн: Новый порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях — это основной законодательный документ, который отныне регламентирует работу всей онкологической службы Российской Федерации. Почему это важно, что было причиной его появления?

Вы, наверное, знаете, что сегодня у нас в стране действует многоуровневая система оказания медицинской помощи. Учреждения здравоохранения на местах находятся в ведении администрации данного региона. Минздраву подчиняются национальные медицинские исследовательские центры. Для полномасштабной реализации национальных проектов по здравоохранению и борьбе с онкологическими заболеваниями эта система в определенном смысле требовала более тонкой наладки, большего взаимодействия и единого подхода в лечении разных групп населения, в том числе — по нашему профилю «онкология». Именно поэтому был разработан новый порядок оказания онкологической помощи гражданам Российской Федерации.

Причем в подготовке документа принимали участие не только организаторы здравоохранения и эксперты профессионального сообщества, но и пациентские и общественные организации, которые проявили большую активность при обсуждении его проекта и отстаивании прав и интересов онкологических пациентов. Многие их замечания и дополнения учтены в итоговом документе.

В чем его суть? Новый порядок оказания помощи выстроен таким образом, чтобы пациент смог в максимально короткие сроки получить необходимую помощь вне зависимости от места его проживания. Как этого добиться? Конечно, сначала нужно было насытить регионы необходимым оборудованием и кадрами и грамотно выстроить систему маршрутизации пациента из любой точки его проживания, то есть проложить оптимальный «маршрут» от момента подозрения на злокачественное новообразование до получения онкопомощи в специализированном медицинском учреждении.

А следить за каждым конкретным «маршрутом» поможет информационная система ВИМИС, которую сейчас внедряет Минздрав России. Введены и единые требования к медицинским организациям, оказывающим помощь онкобольным, в том числе к их мощности, структуре и обеспеченности кадрами.

И еще очень важный момент: теперь любое медучреждение, независимо от формы собственности, в том числе и частное, оказывающее помощь по профилю «онкология», может на общих основаниях участвовать в оказании медицинской помощи пациенту.

Пациенты боятся, что теперь окажутся «привязанными» исключительно к своим региональным медучреждениям. Хватит ли квалифицированных кадров на местах, достаточно ли там технических ресурсов?

Порядок не устанавливает запретов и не ограничивает права граждан на выбор медицинской организации и врача.

В первую очередь речь идет о сложной хирургии, лучевой терапии и иных видах высокотехнологичной медицинской помощи.

Что же касается технических средств и кадров — эти вопросы были под пристальным вниманием с самого начала разработки и реализации федерального проекта по борьбе с онкологическими заболеваниями и нашли свое отражение в специальных программах по подготовке нужных кадров в медицинских вузах страны. А также напомню, что каждый регион для включения в реализацию федпроекта составил собственный паспорт по состоянию онкопомощи в конкретном субъекте, где были прописаны потребности в техническом и кадровом обеспечении. На решение этих задач в рамках нацпроекта «Здравоохранение» ежегодно, в том числе и в прошлом «пандемическом» году выделялись большие средства.

1/1Фото: Павел Бедняков / РИА Новости

Плюс не могу не напомнить о том, что именно для решения этой задачи — приближения услуг к населению — были организованы специальные медицинские объекты — центры амбулаторной онкологической помощи (ЦАОПы). Более 300 по всей стране. Это существенная помощь для тех, кто хотел бы обследоваться или получить, например, лекарственную терапию по месту жительства. Этой же задаче служит и система телеконсультаций в формате «врач-врач», которую мы активно внедряли, особенно в период самоизоляции и ограничений по передвижению из-за коронавируса.

В качестве альтернативы пациентам предлагаются телемедицинские консультации в федеральных НИИ. Однако учитывая, что вновь выявляемых онкобольных ежегодно несколько сот тысяч, не захлебнется ли эта система, не превратится ли в пустую формальность?

Сегодня мы можем констатировать, что процесс не «захлебнулся» от наплыва желающих поговорить с Москвой, это стало обычной практикой, мы к ней были готовы. Она даже оказалась очень удобной для тех, кто живет на большом расстоянии от столиц или ограничен в возможности передвижения. Их число выросло, например, в нашем Центре радиологии — до 600 обращений в месяц, конечно, они в основном касаются либо сложных случаев, либо желания пациента уточнить диагноз, получить второе мнение.

Так вот, возвращаясь к нашему разговору о новом порядке оказания онкологической помощи: в документе регламентирован и порядок оказания такого современного вида помощи, как консультации и консилиум с применением телемедицинских технологий при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой. Это очень важное подспорье в более точном и своевременном установлении диагноза заболевания и в разработке плана лечения пациента.

Но если какой-то вид лечения не может быть оказан в регионе, я повторюсь, все сложные случаи забирают федеральные центры, такие, как наш НМИЦ радиологии Минздрава России. Мы никому не отказываем.