Ревматоидный артрит

ревматические заболевания, диагностика, лечение, продолжительность жизни, евгения насонова, интервью Фото сайта .com

Продолжительность жизни в мире выросла, одновременно выросло и количество людей, страдающих от ревматических заболеваний. Об успехах и трудностях этой становящейся все более актуальной области медицины – беседа академика Евгения НАСОНОВА, главного ревматолога Минздрава РФ, президента Ассоциации ревматологов России, с обозревателем «НГ» Адой ГОРБАЧЕВОЙ.

– Евгений Львович, ревматические заболевания, судя даже по бытовым наблюдениям, распространяются в наше время все больше. Частота их во всем мире растет параллельно увеличению продолжительности жизни. Эти два явления как-то связаны?

– Здесь две причины. Конечно, определенная часть таких болезней встречается прежде всего в пожилом возрасте. По мере увеличения продолжительности жизни на планете частота их растет. Более того, в странах, где статистический учет поставлен хорошо, констатируется катастрофический рост ревматических заболеваний. Например, в США к 2035 году половина населения будет страдать теми или иными болезнями, связанными со старением организма, в первую очередь старением суставов, хряща, других тканей, которые поддерживают целостность суставов. Этот фактор очень плохо поддается какой-то коррекции с точки зрения профилактики.

Другой фактор очень интересен в психологическом плане. XXI век характеризуется не только громадными успехами науки, такими как снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний, тяжелых инфекций, улучшение прогноза онкологических болезней, но и тем, что стали больше обращать внимание на недуги, которые не приводят к смертельному исходу быстро после своего начала, как инфаркт миокарда или рак. Воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит, тоже заканчиваются фатально, хотя и позже, однако прежде всего влияют на качество жизни.

– Жизнь превращается в мучение?

– Именно. Воспалительные заболевания поражают человека в расцвете сил. Его непрерывно преследует мучительная боль. Раньше на них меньше обращали внимание, они не входили в статистику. Вот пациент с ревматоидным артритом умирает от инфаркта миокарда. В статистике не отмечено, что он болел ревматоидным артритом. С другой стороны, частота остеоартроза, остеоартрита, остеопороза четко связана с увеличением продолжительности жизни. На примере ревматоидного артрита, визитной карточки ревматических заболеваний, хорошо видна общая проблема современной медицины. Человек страдает не только от болей в суставах, от того, что он не может полноценно двигаться, практически становится инвалидом, но у него накапливаются сопутствующие заболевания, на фоне хронического воспаления происходит и раннее развитие атеросклероза, и развитие злокачественных заболеваний, и развитие легочных заболеваний. Риск развития инфаркта миокарда в три-четыре раза выше у больных ревматоидным артритом.

Если еще в позапрошлом и начале прошлого века основными убийцами человечества были инфекционные заболевания – холера, оспа, чума, то сегодня на первый план во всем мире вышли хронические воспалительные болезни. Строго говоря, атеросклероз ведь тоже хроническое воспалительное заболевание. Как и ревматоидный артрит.

С болью в суставах сталкивается в течение жизни каждый человек, в любом возрасте. Иногда это проходит. А иногда переходит в хроническое состояние – боль длится годами, десятилетиями, не дает полноценно жить. Больные привыкают к страданиям, терпят их годами. В городах, где прекрасная ревматологическая служба, много запущенных пациентов, которые могли бы лечиться, но не лечатся, как-то пытаются приспособиться, ходят с палочкой.

– Поможет ли ранняя диагностика?

– Это имеет колоссальное значение. В последние полтора-два десятка лет, буквально на наших глазах, в этом отношении произошел настоящий переворот. Так, считалось, что для ревматоидного артрита, который развивается медленно, ранняя диагностика не очень актуальна. Оказалось, это совершенно не так. Два важных момента: окно возможностей и точка невозврата. Окно возможностей – это тот короткий промежуток времени, когда мы реально можем помочь пациенту, добиться длительной ремиссии заболевания. В принципе, мы надеемся, что дойдем до полного излечения. Точка невозврата – когда время упущено, и все, что удастся, – облегчить страдания, в течение всей жизни пациенту придется получать тяжелое лечение. К сожалению, чаще всего, когда больной впервые попадает к ревматологу, на самом деле он болен уже давно, не зная этого. Мы стараемся, чтобы любой врач, к которому обращается больной, мог заподозрить у него начало ревматического заболевания. К сожалению, ситуация меняется очень медленно. Хотя ревматологическая служба в стране существует более 70 лет, далеко не каждый врач знает, в каких случаях пациента надо срочно направить к ревматологу.

Ревматологические больные не могут выздороветь полностью, но на полноценной терапии десятилетиями будут чувствовать себя неплохо. Нередко стоит такая терапия очень дорого. Это мировая экономическая проблема. Однако, если лечение начато рано, удастся обойтись относительно дешевыми препаратами. Еще и поэтому важна ранняя диагностика, доступность лечения у ревматолога, развитие ревматологической службы.

Отечественная ревматологическая служба – одна из первых государственных систем организации профилактики и специализированной помощи пациентам. Начало ей было положено в 1928 году. В 1958 году по инициативе академика Анатолия Нестерова был открыт Институт ревматизма (теперь Институт ревматологии), которому нынче исполняется 60 лет. Этому юбилею будет посвящен IV Евразийский конгресс ревматологов.

– Институт носит имя Валентины Александровны Насоновой, легенды отечественной медицины и вашей матери. Валентина Александровна поражала сочетанием непреклонной твердости с удивительной личной скромностью.

– Она работала в Институте со дня его основания, всю свою жизнь. В каком-то смысле институт и был ее жизнью. Она понимала, как важна ревматологическая служба, и прилагала все силы для ее развития. Действительно, ей многого удалось добиться.

– А что сейчас?

– Сейчас новые возможности, появляются мощные лекарства, которых никогда не было, разрабатываются новые методы лечения. Трудностей, конечно, тоже немало. Одна из них – ревматические болезни не признаются социально значимыми, соответственно и финансируются. В то же время проблема инвалидности – социальная. А ведь очень большая часть инвалидов – это как раз люди с заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Такой вот парадокс. Впрочем, и вся наша жизнь полна парадоксов.

Пик начала заболеваемости приходится между 45-65 годами, встречается в 2-3 раза чаще у женщин. При несвоевременном или неадекватном лечении около 30% пациентов становятся нетрудоспособными в течение первых 10 — ти лет заболевания.

Причины заболевания

Генетическая (наследственная) предрасположенность, инфекции — вирусы паротита, кори, гепатита В, герпеса. Пусковым фактором развития заболевания может послужить — переохлаждение, гиперинсоляция (солнечные лучи), интоксикация, эндокринная патология, стрессы и т.д.

Патогенез

В норме иммунная система человека продуцирует антитела (белки), которые помогают бороться организму, разрушать вирусы, бактерии и другие чужеродные вещества. При ревматоидном артрите иммунная система вырабатывает антитела против здоровых клеток и тканей собственного организма, они называются аутоантителами («ауто» — свои собственные). При артрите возникает воспаление внутри сустава: синовиальная оболочка утолщается, что может привести к припуханию сустава. Припухшая синовиальная оболочка превращается в плотную массу, именуемую «паннус». По мере роста «паннуса» начинает повреждаться суставной хрящ, что приводит к ослаблению мышц, связок и сухожилий. На фоне сохраняющегося воспаления происходит разрушение костей, формирующих сустав. При тяжелом РА, дистальные отделы костей могут приходить в контакт и частично соединяться, вызывая так называемый анкилоз, при котором сустав начинает терять свою функцию. Могут формироваться стойкие деформации (так называемые — «бутоньерка», «лебединая шея»), снижается функциональная способность пациента и его качества жизни.

Клиническая картина

ревматоидный артрит клиническая картина.jpg

РА характеризуется симметричными артритами (припухлость, болезненность, покраснение, локальное повышение температуры) мелких суставов, чаще кистей и стоп, также могут поражаться крупные суставы. Характерна симметричность поражения, суставные боли покоя. Утренняя скованность больше часа, общая утомляемость, недомогание. Возможно повышение температуры до субфебрильных цифр.

При РА могут поражаться внутренние органы (почки, легкие, печень, селезенка). Развивается плеврит (воспаление плевры), у 30% пациентов могут возникать ревматоидные узелки в легких. До 25% пациентов, страдающих РА, могут иметь подкожные ревматоидные узелки (уплотнения под поверхностью кожи), как правило, располагающиеся на сгибательных поверхностях суставов. Формируется остеопороз костей рядом с пораженными суставами. У примерно у трети пациентов, страдающих РА, развивается сухость слизистой глаз и ротовой полости. Это состояние именуется синдромом Шегрена. У данных пациентов может быть поражение сердца в виде перикардита — воспаления сердечной сумки. В целом, все пациенты, страдающие РА, имеют риск сердечно-сосудистых событий в два раза выше в сравнение с пациентами, не имеющими данного заболевания. В 25-30% случаев РА развивается анемия, а у менее 5% пациентов, развивается синдром Фелти (увеличение селезенки и низкий уровень лейкоцитов). Следует отметить, что пациенты с РА подвержены повышенному риску развития инфекций. Осложнениями ревматоидного артрита могут быть остеопороз (снижение минеральной плотности костной ткани и как исход данного состояния — перелом), вторичный остеоартроз (дегенеративные изменения сустава), нестабильность шейного отдела позвоночника, системный атеросклероз.

ревматоидный артрит.jpg

Диагностика ревматоидного артрита

Диагноз ставится врачом-ревматологом.

Основанием для постановки такого диагноза являются следующие симптомы:

  • жалобы пациента (на утреннюю скованность более 1 часа, характерный суставной синдром);
  • наличие припухлости суставов, которые сохраняются в течение 6 недель и более;
  • данные лабораторных анализов (клинический анализ крови и СОЭ, титр С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антител к циклическому цитрулиновому пептиду);
  • данные УЗИ либо МРТ суставов (если это необходимо врачу на ранней стадии заболевания);
  • ренгенография суставов.

Лечение

Все пациенты, страдающие РА, должны наблюдаться и лечиться только у ревматолога. Задержка терапии на 12 месяцев значительно снижает вероятность благоприятного прогноза данного заболевания. Если диагноз РА не вызывает сомнений, назначаются базисные противоревматологические препараты (БПРП). Препаратом выбора во всем мире является метотрексат. Данная терапия сдерживает болезнь, предотвращает костные деформации, улучшает качество жизни пациентов и прогноз заболевания. Также используются такие препараты как лефлуномид (арава), сульфасалазин, гидроксихлорохин. Выбор препарата определяет только врач-ревматолог индивидуально для каждого пациента с учетом степени активности заболевания, сопутствующей патологии, переносимости и эффективности предыдущей терапии. Лечение БПРП проводится неопределенно долго, иногда пожизненно, с целью предотвращения прогрессирования и сдерживания заболевания, поддержания ремиссии либо низкой активности болезни. В отдельных случаях, при высокой активности болезни, тяжелом течении заболевания, невозможности, по ряду причин, приема высоких адекватных доз БПРП врач-ревматолог может назначить глюкокортикостероидные препараты (ГКС), которые обладают мощным и быстрым противовоспалительным эффектом. В случае неэффективности, плохой переносимости БПРП, наличия факторов риска неблагоприятного прогноза РА принимается решение по назначению пациенту генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Эффективность и переносимость данной терапии оценивает врач-ревматолог, он же определяет ее длительность. Помимо медикаментозных методов терапии пациенты, страдающие РА, обязаны ежедневно выполнять лечебную физкультуру (ЛФК), которая не противопоказана даже при высокой активности заболевания. Начать выполнять ЛФК пациент может в группе или индивидуально с инструктором, а потом продолжить самостоятельно в домашних условиях. Пациентам с РА вне активности заболевания, также показаны различные методы физиотерапии, массаж пораженных конечностей, гидротерапия — ванны, душ и т.д.

На поздних стадиях заболевания при неадекватной либо поздней терапии, при агрессивном течении болезни иногда необходимы хирургические методы лечения, восстанавливающие функцию конечностей. Видами хирургической коррекции при РА являются — синовэктомия (удаление синовиальной оболочки пораженного сустава), реконструктивные операции на костях, связках, сухожилиях крупных и мелких суставов (пластика), а также эндопротезирование.

В Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова при подозрении на РА пациенты после осмотра врача-ревматолога могут пройти полное обследование , включая все лабораторные тесты, Rg суставов, при необходимости МРТ суставов и другие методы исследования внутренних органов при наличии показаний. Ревматолог назначит адекватную терапию и в последующем будет осуществляться оценка эффективности и переносимости лечения, динамическое наблюдение за пациентом. Также в нашем учреждении пациенты могут получить консультацию физиотерапевта и врача ЛФК, и пройти при наличии показаний и отсутствии противопоказаний различные виды физиолечения, массажа и т. д. После квалифицированной консультации ортопеда-травматолога совместно с ревматологом и врачами других специальностей пациентам, с учетом показаний к оперативному лечению суставов, выполняются различные виды оперативных вмешательств.

В этом кратком Кокрейновском обзоре представлено то, что мы знаем из исследований эффективности фитотерапии при ревматоидном артрите (РА).

Обзор показывает, что у людей с РА:

— Вероятно, что масло примулы вечерней, масло семян огуречника или масло семян черной смородины (содержащие гамма-линоленовую кислоту (ГЛК)) уменьшают боль, могут улучшить функцию и, возможно, не приведут к неблагоприятным событиям (нежелательным побочным эффектам).

— Триптеригиум Вильфорда Hook F может уменьшить некоторые симптомы ревматоидного артрита; более высокие дозы (180 мг — 350 мг в день) могут дать больший эффект, чем низкие дозы (60 мг в день). С Триптеригиумом Вильфорда Hook F ассоциированы некоторые нежелательные явления.

— Мы не уверены в эффективности других видов фитотерапии, так как были доступны лишь отдельные исследования, или же отсутствовали сообщения о важных аспектах РА, таких как изменения числа припухших суставов.

Часто у нас нет точной информации о побочных эффектах и осложнениях, особенно о редких, но серьезных побочных эффектах. Возможные побочные эффекты, связанные с Триптеригиумом Вильфорда Hook F, могут включать болезненные периоды у женщин, снижение фертильности у мужчин, недостаточное выделение мочи и увеличение частоты инфекций. Возможные побочные эффекты, связанные с ГЛК, полученной из масла примулы вечерней, включают головную боль, тошноту и диарею, а редкими осложнениями являются аллергия и припадки.

Что такое ревматоидный артрит и что такое фитотерапия?

Когда у вас РА, ваша иммунная система, которая обычно борется с инфекцией, атакует выстилку суставов. Из-за этого ваши суставы становятся припухшими, скованными и болезненными. Сначала поражаются мелкие суставы рук и ног. В настоящее время не существует лекарства от ревматоидного артрита, поэтому лечение направлено на уменьшение боли и скованности и улучшение способности к движению.

Фитотерапевтические вмешательства подразумевают применение любых растительных препаратов (целых, порошков, экстрактов, стандартизированных смесей) в лечебных целях. Исторически многие виды фитотерапии использовались в лечении РА. Полагают, что многие виды фитотерапии, как и обычные препараты не на основе трав, действуют, блокируя активность этих иммунных клеток и веществ и уменьшая воспаление в суставах; некоторые люди считают, что у них меньше побочных эффектов.

Наилучшая оценка того, что происходит при ревматоидном артрите:

Боль (более высокий балл означает худшую или более сильную боль):

-Люди, которые принимали масло примулы вечерней, масло примулы, масло семян огуречника или масло семян черной смородины (с активным ингредиентом ГЛК) оценили свою боль на 33 балла ниже (на 9-56 балов ниже) по шкале от 0 до 100 после 6 месяцев лечения (33% абсолютное улучшение).

-Люди, которые принимали плацебо, оценили свою боль на 19 баллов ниже после лечения.

Физическая функция (более высокий балл означает большую степень инвалидности):

-Люди, которые принимали ГЛК, оценили свою степень инвалидности на 16% лучше.

-Люди, которые принимали плацебо, оценили свою степень инвалидности на 5% лучше.

30 Ноября 2018

Наверное, хоть раз в жизни каждый слышал жалобу от пожилого человека: «Ох, ревматизм проклятый замучил совсем», и с ужасом рассматривал его (или ее) крючковатые пальцы с распухшими суставами. На самом деле это может быть ревматоидный артрит, который поражает суставы, и считать его болезнью стариков неправильно, эти недугом могут страдать молодые люди и даже дети. Больные жалуются на утреннюю скованность, чаще симметричную припухлость суставов и боль в суставах при движении, на обострения в осенне-весенний период — воспаленные суставы очень чувствительны к перемене погоды.

Врачам пока не удалось до конца выяснить, почему у человека внезапно начинают воспаляться суставы. Точно известно только то, что толчок к началу болезни дает сбой в иммунной системе. Провокационными факторами могут стать переохлаждение, стрессы, травмы суставов и инфекции.

Заместитель главного врача по лечебной работе больницы № 13 Уфы, врач-ревматолог высшей категории, к. м. н. Гузель Еникеева рассказала, как распознать болезнь, можно ли ее вылечить, и самое главное — возможно ли уберечься.

Что за хворь?

Ревматоидный артрит — это хроническое воспаление суставов, вызванное сбоем в работе иммунной системы, или так называемое аутоиммунное. Развивается болезнь постепенно и незаметно. Человек может хорошо себя чувствовать, вести привычный образ жизни, а тем временем в его организме уже появились антитела, вызывающие повреждение собственных тканей. Как только этих антител накапливается достаточно много, они начинают свою разрушительную деятельность — атакуют суставы и вызывают воспалительные реакции. Пораженные суставы постепенно деформируются и не могут нормально работать. Подвергаются поражению абсолютно все: локти, плечи, колени и даже суставы челюсти.

Что происходит?

Сустав защищает капсула, окруженная изнутри синовиальной оболочкой. Ее клетки — синовиоциты — вырабатывают жидкость, которая выполняет амортизационные и питательные функции для суставного хряща. При ревматоидном артрите очаг находится именно в синовиальной оболочке — она воспаляется, наполняется разными клетками иммунной системы, становится утолщенной, «рыхлой». Вскоре факторы воспаления выходят в синовиальную жидкость, и воспаляются все структуры сустава — он опухает, становится горячий, болезненный. Если процесс воспаления длится давно, формируется паннус — ткань из воспаленной синовиальной оболочки, он интенсивно растет, проникает из синовиальной ткани в хрящ и разрушает его. Постепенно хрящ исчезает, заменяясь грануляционной тканью и теряет подвижность.

Кто болеет?

Женщины болеют ревматоидным артритом в три раза чаще мужчин. Болезнь в среднем начинается в 40–55 лет, но она крайне коварна — от нее не застрахован ни пожилой человек, ни младенец.

Что вызывает артрит?

Спровоцировать запуск болезни могут вирусные инфекции, стресс, перенесенные тяжелые простудные заболевания, гормональная перестройка женского организма (беременность, роды, климакс). Имеет значение и наследственность. Однако истинную причину ревматоидного артрита нигде в мире еще не открыли.

Есть ли тревожные звоночки?

Развивается болезнь незаметно, но существуют так называемые ранние симптомы:

  • утренняя скованность — после сна люди ощущают себя гораздо хуже, чем вечером, нужно подолгу расхаживаться;
  • симметричная припухлость мелких суставов кистей и стоп;
  • боль при рукопожатии, ее еще называют «положительный тест сжатия кисти»;
  • невозможность сжать кисть в кулак;
  • без насморка или кашля поднимается небольшая температура — до 37,2 °C;
  • иногда появляется кожная сыпь.

Заметив у себя хотя бы один из симптомов, следует обратиться к участковому терапевту и начать обследоваться. С результатами анализов терапевт направит пациента к ревматологу для уточнения диагноза.

Что найдут в анализах

Правильно и своевременно поставить диагноз поможет иммунологический анализ крови. На наличие заболевания укажут увеличение скорости оседания эритроцитов, или, как говорят врачи, ускорение СОЭ, повышение ревматоидного фактора, С-реактивного белка, специалисты называют его СРБ. Редко, но бывает, что клинических проявлений артрита нет, человек чувствует себя здоровым, но при каком-то обследовании (например, диспансеризации) в анализах обнаруживаются повышенные показатели ревматоидного фактора. Таким пациентам мы рекомендуем раз в полгода консультироваться у ревматолога, внимательно следить за изменениями, происходящими в организме и даже записывать их в дневник, потому что заболевание может проявить себя в любой момент.

Диагноз «ревматоидный артрит» ставят, если есть стойкое, более шести недель, воспаление трех и более суставов и имеются специфичные изменения в анализах крови.

Разглядеть заболевание на ранних стадиях — 3–6 месяцев — с помощью рентгеновских снимков невозможно, изменения в суставах будут видны позже, на развернутой стадии болезни. Но, поверьте, ждать этого момента и затягивать с диагностикой не стоит — чем раньше начать лечение, тем лучше будет результат.

Возможно ли излечиться от ревматоидного артрита?

Это заболевание относится к хроническим. Мы, специалисты-ревматологи, к сожалению, никогда не говорим о полном и безвозвратном излечении. Но можно добиться стойкой ремиссии (затишья болезни), когда пациента достаточно долго ничего не будет беспокоить. Но достичь этого состояния можно только при регулярном приеме лекарственных препаратов.

Можно ли предотвратить болезнь?

Так как причина возникновения ревматоидного артрита неизвестна, сказать, от чего точно нужно беречься, сложно. Безусловно, нужно вести здоровый образ жизни, избавляться от вредных привычек, поддерживать нормальную массу тела и правильно питаться. Важно следить за гигиеной полости рта: воспаление опорного аппарата зубов, или пародонтит — фактор риска ревматоидного артрита.

Дорого ли лечиться?

При лечении артрита принимают симптоматические лекарства, которые снимают проявления (симптомы) болезни: боль и воспаление. Но предотвратить развитие болезни они не могут, поэтому здесь на помощь приходит агрессивное лечение, так называемыми базисными препаратами. Они по карману абсолютно всем.

Есть и современная терапия — биологические генно-инженерные препараты, их назначают при недостаточной эффективности или плохой переносимости базисных препаратов. Стоят они существенно дороже, но их можно получить за счет федерального бюджета. Есть такие препараты и в стационарах нескольких больниц города — № 13, РКБ им. Куватова, клинике БГМУ.

Помощниками в лечении ревматоидного артрита будут и физиотерапевтические методики — лазеротерапия, электрофорез, ультразвук, лечебная гимнастика, массаж. Они оказывают противовоспалительное действие и помогают восстановить потерянные функции суставов. Но для проведения процедур нужно обязательно получить назначение врача-ревматолога.

Помогут ли на курорте?

Во время обострения или при высокой активности заболевания санаторно-курортное лечение противопоказано. Ехать на курорт можно, если активность ревматоидного артрита у пациента минимальна или он находится в ремиссии. В Башкирии есть санатории, которые специализируются на лечении опорно-двигательного аппарата: «Янган-Тау», «Ассы», «Красноусольск», там помогут быстрее восстановить потерянные функции суставов. Хорошо воздействует и морская вода.