У ребенка частые отиты

Оториноларинголог, хирург GMS Clinic Олег Абрамов рассказывает в своей статье о самых важных аспектах этого заболевания.

Частые отиты у детей. Что делать?

Отит — это ЛОР-заболевание, представляющее собой воспалительный процесс в ухе. Отитом болеют в любом возрасте, чаще дети. Наиболее распространены воспалительные заболевания среднего уха. До 3-х лет у 80% детей отмечается, по крайней мере, один эпизод среднего отита. Частота встречаемости отитов резко снижается после 5-7 лет. Почему? Разберемся ниже.

Что такое слуховая труба?

Слуховая труба — это орган, который относится к системе среднего уха, соединяющий его с носоглоткой. В литературе выделяют его три основные функции:

  1. Регуляция или выравнивание давления в среднем ухе.
  2. Выделение и эвакуация жидкости, постоянно образующейся в среднем ухе.
  3. Защита среднего уха от содержимого (вирусы и бактерии, аллергические вещества, продукты питания) в носоглотке.

К сожалению, эти функции очень плохо работают у детей.

Почему слуховая труба плохо работает у детей?

Наиболее быстрое развитие слуховой трубы происходит первые 2 года жизни:

  • у грудничков слуховая труба имеет горизонтальное положение и очень короткие размеры (17.5 мм);
  • к 2 годам слуховая труба имеет длину с 17.5 до 37.5 мм, а также угол наклона с 10 на 45 градусов;
  • конфигурация слуховой трубы у детей 7 лет уже не отличается от взрослой.

Горизонтальное положение слуховой трубы делает среднее ухо более уязвимым для попадания инфекции.

Не стоит забывать про врожденные патологии, такие как Синдром Дауна или незаращенная небная расщелина (волчья пасть); они приводят к изменениям строения слуховой трубы, подвергая ухо частым отитам.

Как происходит регуляция давления?

На слизистой оболочке среднего уха постоянно происходит газообмен. На поверхности слизистой оболочки уха всасывается газ, создавая условия вакуума (отрицательного давления). Это нормальный процесс, и открывание слуховой трубы позволяет запустить в ухо дополнительную порцию воздуха с газом для уравнивания давления в ухе с атмосферным. Исследования отмечают, что эта функция у детей намного слабее, чем у взрослых, что тоже объясняет частую встречаемость отитов у детей.

Отрицательное давление приводит к:

  • втягиванию барабанной перепонки;
  • повышению ее кровенаполнения и, как следствие, снижению прозрачности;
  • пассивному транспорту жидкости из кровотока в ухо и формированию серозных средних отитов;
  • результату «С» на тимпанометрии. Такой результат часто вызывает страх и панику у родителей. Туботит? Евстахиит?

Не паникуйте раньше времени. Тимпанометрия не ставит диагнозы, она лишь позволяет косвенно оценить функцию слуховой трубы.

Результат «С» у детей — это вариант нормы, связанный с незрелой функцией слуховой трубы.

Данные литературы показывают, что эти проблемы нормализуется к 7 годам, за исключением некоторого процента детей (1-7%), у которых сохраняется дисфункция слуховой трубы.

Частые отиты у детей. Что делать?

Как происходит очищение среднего уха?

Полость среднего уха, как и поверхность слуховой трубы, покрыта особым эпителием (слизистой оболочкой, продуцирующей слизь), имеющим реснички. Они работают как швабра в направлении носоглотки. Ряд наследственных заболеваний, влияющих на функцию очистки среднего уха, может приводить к формированию постоянных острых и хронических средних отитов. Среди них:

  • нарушение работы ресничек (первичная цилиарная дискинезия);
  • более вязкий состав слизи (муковисцедоз).

Какие еще факторы способствуют развитию частых отитов у детей?

Аллергия. Было установлено, что аллергические процессы могут по-разному влиять на состояние среднего уха и слуховой трубы. Это и воспалительный отек (такой же как и в других отделах дыхательной системы), и заброс аллергенов из носоглотки в слуховую трубу, и среднее ухо. Все это приводит к дополнительному ухудшению и так плохо функционирующей слуховой трубы у детей.

Аденоиды. Увеличенная аденоидная миндалина примыкает к устью слуховой трубы в носоглотке. Установлено 2 возможных механизма:

  • Бактериальный резервуар, и при каждом удобном случае (ОРВИ, чихание при аллергии) инфекция попадает в ухо.
  • Из-за излишнего давления увеличенных аденоидов на устье слуховой трубы дополнительно нарушается процесс ее открытия.

Рефлюкс. Следует отметить, что острые отиты у совсем маленьких детей (до 6 месяцев) могут возникнуть вообще без связи с инфекцией. Кормление в неправильном положении может приводить к забросу пищи в носоглотку и в среднее ухо. Это было подтверждено наличием пепсина в среднем ухе у детей. Слизистая оболочка дыхательных путей не имеет защитных свойств от желудочного содержимого и реагирует на него воспалительными изменениями. По этой же причине не рекомендуется длительное использование соски (более 6-12 месяцев).

Что такое ушная инфекция

Ушная инфекция у детей и взрослых — это воспаление слизистой оболочки полостей среднего уха, которое возникает при попадании туда инфекции (бактерии, вирусы, грибы). Такая инфекция называется — острый средний отит.
Заболеть отитом можно в любом возрасте, но дети болею ушными инфекциями чаще, чем взрослые. К 5-ти годам 5 детей из 6-ти уже переболеют отитом, как минимум, один раз. Ушные инфекции занимают первое место среди причин, по которым родители обращаются к врачу-оториноларингологу.

Каковы симптомы острого среднего отита у детей

Острый средний отит у детей является наиболее распространенной инфекцией и проявляется сильной болью в ухе, повышением температуры тела, нарушением общего состояния ребенка (раздражительность, вялость, отказ от еды). В некоторых случаях отит может проявляться только одним симптомом – снижением слуха, когда инфекции в ухе уже нет, но в барабанной полости остается жидкость после воспаления, которая препятствует проведению звуков.
Острый средний отит может перейти в хроническую форму, когда воспаление в среднем ухе сохраняется длительное время (более 3-х месяцев). В таких случаях образуется перфорация (отверстие в барабанной перепонке). Лечение в этом случае будет более сложным и длительным.

Как определить, есть ли у ребенка ушная инфекция

Дети болеют ушными инфекциями еще до того, как научаться говорить. В раннем возрасте ребенок, к сожалению, пока не может сказать «У меня болит ухо» и задача родителей – самостоятельно наблюдать и обращать внимание на симптомы, которые могут указывать на то, что у ребенка болит ухо:

  • Малыш постоянно трогает ухо (или оба уха);
  • Плохой сон;
  • Отказ от еды;
  • Плач и беспокойство;
  • Выделение жидкости из уха;
  • Повышение температуры тела (особенно у младенцев и детей младшего возраста);
  • Нарушение равновесия и ориентации в пространстве;
  • Проблемы со слухом, слабая реакция (или ее отсутствие) на тихие звуки.

Причины появления отита у детей

Частыми причинами, которые провоцируют возникновения отита у ребенка, являются простуда, ангина или другая инфекция верхних дыхательных путей.

Строение слухового прохода

Орган слуха разделяется на наружную (ухо) и центральную часть (слуховой нерв и слуховые центры головного мозга). Наружная часть (ухо) разделяется на наружное ухо, среднее ухо и внутреннее ухо.

Фото 2. Наружное, среднее и внутреннее ухо человека, строение и функции.

Наружное ухо, состоит из ушной раковины и наружного слухового прохода.
Среднее ухо, в котором возникают ушные инфекции, расположено между барабанной перепонкой и внутренним ухом и состоит из барабанной перепонки, барабанной полости, слуховой трубы, слуховых косточек и полостей ячеек сосцевидного отростка.
Внутреннее ухо — это лабиринт, который состоит из улитки, преддверия и полукружных каналов. В улитке звук преобразуется в нервный импульс. Преддверия и полукружные каналы являются частью органа равновесия.

Почему дети болеют отитами чаще, чем взрослые

Есть несколько причин, по которым дети чаще, чем взрослые, заболевают ушными инфекциями. Главная причина – анатомические предрасположенности:

  1. Слуховая труба у детей короче и менее извитая, чем у взрослых, что повышает риск попадания инфекции и жидкости из носоглотки, полости носа.
  2. У детей часто увеличивается носоглоточная миндалина (аденоиды), которые как часть иммунной системы, реагируют на бактерии и вирусы, проходящие через нос и рот. Аденоиды расположены возле слуховой трубы, поэтому инфекция часто может проникать в среднее ухо.
  3. Иммунная система ребенка не так эффективна, как у взрослого, потому что она все еще развивается и не может пока противостоять ушным инфекциям.

Как ЛОР-врач диагностирует наличие инфекции в среднем ухе

Первое, что сделает ЛОР-врач — собирает анамнез, задавая вопросы родителям. Была ли недавно у ребенка простуда или боль в горле? Наблюдаются ли проблемы со сном? Часто ли он трогает свои ушки? Затем доктор выполняет осмотр ушей с помощью светового отоскопа, оценивая состояние барабанной перепонки. Покраснение и выпуклость указывают на инфекцию.
Если диагноз не очевиден, то врач также может выполнить ребенку тимпанометрию уха с помощью специального прибора — тимпанометра. Миниатюрный микрофон, динамик и устройство, которое изменяет давление в ухе, помогают выяснить насколько податливая барабанная перепонка при разных давлениях.

Как лечить отит у ребенка

Врачи, как правило, назначают приме антибиотика в течение 7-10 дней. Также облегчить состояние при боли и температуре помогут обезболивающие препараты, например, ибупрофен или ушные капли, сосудосуживающие капли в нос (3-5 дней) для улучшения вентиляции барабанной полости через слуховую трубу.

Всегда ли врач назначает антибиотики

Иногда боль в ухе не вызвана инфекцией, а некоторые ушные инфекции могут исчезнуть без антибиотиков. Осторожное и разумное использование антибиотиков помогает предотвратить развитие бактерий, которые становятся устойчивыми к антибиотикам.
Если доктор назначает антибиотик, важно убедиться, что ребенок принимает его строго по предписанию и в течение определенного врачом времени. Несмотря на то, что вашему ребенку может становится лучше, слишком ранняя отмена приема лекарства может привести к возобновлению инфекции. Также важно повторно посетить врача, чтобы он мог проверить, прошла ли инфекция.

Как быстро проходит ушная инфекция

Улучшение должно наступить спустя несколько дней после начала лечения. Если уже прошло несколько дней, а вашему ребенку не становится лучше — это повод снова обратиться за помощью к врачу. Для лечения может потребоваться смена антибиотика. Как только инфекция проходит, жидкость все еще может оставаться в среднем ухе, но обычно исчезает в течение 3-х-6-ти недель.

Если у ребенка часто возникают отиты

У некоторых детей отиты могут возникать до 5-6-ти раз в год. Но если инфекция продолжает возвращаться, а антибиотики не помогают, врачи рекомендуют хирургическое лечение. Оториноларинголог может предложить санацию носоглотки (аденотомия – удаление аденоидов) и шунтирование, при котором в барабанную перепонку помещается небольшая вентиляционная трубка (шунт), чтобы улучшить поток воздуха и предотвратить скопление жидкости в среднем ухе. Наиболее часто используемые трубки остаются на месте в течение 6-9-ти месяцев, пока они не выпадут.

Можно ли предотвратить появление инфекций в среднем ухе

В настоящее время лучшим способом предотвращения ушных инфекций у детей является снижение факторов риска. Соблюдение следующих мер поможет снизить риск возникновения и развития ушных инфекций у вашего ребенка:

  1. Вакцинация.
  2. Часто мойте руки. Мытье рук предотвращает распространение микробов и может помочь предотвратить простуду или грипп вашего ребенка.
  3. Избегайте воздействия на вашего ребенка сигаретного дыма. Исследования показали, что дети, которые находятся рядом с курильщиками, чаще страдают от ушных инфекций.
  4. При кормлении ребенка грудного возраста держите его под углом 45 градусов, а не горизонтально.
  5. Строго соблюдайте назначения лечащего врача при лечении инфекций верхних дыхательных путей.
  6. Не позволяйте больным детям проводить время вместе. В максимально возможной степени ограничьте воздействие вашего ребенка на других детей, когда ваш ребенок или его друзья по игре больны.
  7. Закаливание.

Этот материал для Вас подготовила:

Малишевская Галина Валерьевна

Врач-оториноларинголог высшей категории, Стаж работы: более 20 лет. Ведет прием взрослых и детей с рождения.

Ведет прием взрослых и детей:

Минск, ул. Воронянского/Авакяна, 19

Центр хорошего слуха

Вопрос:

У ребён­ка 9‑ти лет часто болят уши. Заму­чи­лись ходить к лору. Как толь­ко соп­ли, так и в отит пере­хо­дит. Врач назна­ча­ет анти­био­ти­ки в виде капель, неред­ко и до таб­ле­ток дохо­дит. Есть ли какие-то мето­ды или лекар­ства, кото­рые помо­га­ют пре­рвать эту цепоч­ку — насморк-отит? Наталья

Доро­гие чита­те­ли! Мы про­дол­жа­ем при­ни­мать вопро­сы на фору­ме Азбу­ка Здо­ро­вья.

Отвечает врач-педиатр Соловьева Екатерина Александровна

Ост­рый сред­ний отит — вос­па­ли­тель­ное забо­ле­ва­ние сред­не­го уха. Отит может быть гной­ный, ката­раль­ный, с пер­фо­ра­ци­ей или без нее, может быть вызван раз­ны­ми пато­ген­ны­ми мик­ро­ор­га­низ­ма­ми. Реци­ди­ви­ру­ю­щий (часто воз­ни­ка­ю­щий) отит обыч­но диа­гно­сти­ру­ет­ся, если за год у ребен­ка слу­ча­ет­ся 3–4 эпи­зо­да забо­ле­ва­ния. При­чи­ны часто­го воз­ник­но­ве­ния оти­тов могут быть разные:

— уве­ли­че­ние лим­фо­ид­ной тка­ни носо­гло­точ­ных мин­да­лин (аде­но­и­ды), а так­же вос­па­ли­тель­ный про­цесс — аде­но­и­дит. Если у ребен­ка нару­ше­но носо­вое дыха­ние, отме­ча­ет­ся храп во сне, воз­мож­но, при­чи­на частых оти­тов в этом;

— непра­виль­ное соблю­де­ние пра­вил лич­ной гиги­е­ны, в част­но­сти, фор­си­ро­ван­ное высмар­ки­ва­ние из двух носо­вых ходов, а так­же направ­ле­ние уси­лен­ной струи соле­вых рас­тво­ров в носо­вые ходы;

— нера­ци­о­наль­ная тера­пия ослож­нён­ных ОРИ (ост­рых респи­ра­тор­ных инфек­ций) — оти­тов, брон­хи­тов, пнев­мо­ний и тд. Ран­нее пре­кра­ще­ние анти­бак­те­ри­аль­ной тера­пии (менее 7 дней для при­ве­ден­ных забо­ле­ва­ний ) при­во­дит к воз­ник­но­ве­нию рези­стент­но­сти (устой­чи­во­сти ) мик­ро­ор­га­низ­мов к анти­бак­те­ри­аль­ным пре­па­ра­там, и в сле­ду­ю­щий раз при лече­нии бак­те­ри­аль­ных ослож­не­ний дан­ный и подоб­ные анти­био­ти­ки могут не помочь, усу­губ­ляя ситуацию;

— нако­нец, про­сто тече­ние остро­го рини­та может являть­ся при­чи­ной оти­та. Ринит — вос­па­ле­ние сли­зи­стой обо­лоч­ки носо­вых ходов, сопро­вож­да­ет­ся оте­ком сли­зи­стой, обра­зо­ва­ни­ем сли­зи. Поэто­му целе­со­об­раз­но про­фи­лак­ти­ро­вать воз­ник­но­ве­ние остро­го рини­та (насмор­ка), а в слу­чае его тече­ния — раци­о­наль­ная тера­пия дан­но­го состо­я­ния. Опти­маль­но под­дер­жи­вать ком­форт­ный тем­пе­ра­тур­ный режим и влаж­ность воз­ду­ха в поме­ще­нии, где ребе­нок про­во­дит мно­го вре­ме­ни, соблю­дать чет­кий режим дня, состав­лять для ребен­ка сба­лан­си­ро­ван­ное меню, избе­гать посе­ще­ния мест, где нахо­дит­ся боль­шое коли­че­ство людей.

В слу­чае воз­ник­но­ве­ния рини­та тре­бу­ет­ся симп­то­ма­ти­че­ское лече­ние: акку­рат­ное про­мы­ва­ние носа соле­вы­ми рас­тво­ра­ми, туа­лет носо­вых ходов с избав­ле­ни­ем от скоп­ле­ния сли­зи, при острой необ­хо­ди­мо­сти мож­но поль­зо­вать­ся декон­ге­стан­та­ми (сосу­до­су­жи­ва­ю­щи­ми кап­ля­ми) по реко­мен­да­ции врача.

В завер­ше­ние сле­ду­ет отме­тить, что свое­вре­мен­ное обра­ще­ние к вра­чу при симп­то­мах оти­та (боль в ухе, повы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры тела, воз­мож­но сни­же­ние слу­ха) явля­ет­ся необ­хо­ди­мым и помо­га­ет предот­вра­тить более серьез­ные последствия.

врач-педи­атр Соло­вье­ва Е.А.

Доро­гие чита­те­ли! Выра­зить бла­го­дар­ность вра­чу вы може­те в ком­мен­та­ри­ях, а так­же в раз­де­ле Пожерт­во­ва­ний.

Вни­ма­ние: дан­ный ответ док­то­ра явля­ет­ся озна­ко­ми­тель­ной инфор­ма­ци­ей. Не заме­ня­ет очной кон­суль­та­ции с вра­чом. Само­ле­че­ние лекар­ствен­ны­ми пре­па­ра­та­ми не допускается.

Авторы: С.М. Пухлик, С.В. Зайков

08.11.2016
С.В. Зайков С.В. Зайков
С. М. Пухлик С. М. Пухлик

Продолжаем публикации клинических материалов по проблеме аллергического ринита и сопряженных с ним заболеваний. Напомним, что сегодня принято именовать подобные состояния коморбидными. Коморбидностью называется сочетание у пациента двух или нескольких самостоятельных заболеваний или синдромов, ни один из которых не является осложнением другого, если частота этого сочетания превышает вероятность случайного совпадения.

Аллергический ринит (АР) – ​заболевание, вызванное опосредованной IgЕ-воспалительной реакцией, развивающейся в результате попадания аллергена на слизистую оболочку полости носа. АР по этиологии обусловлен аллергической реакцией I типа, где главным патогенетическим фактором является взаимодействие между аллергенами и антителами в полости носа. Вдыхаемые с воздухом аллергены задерживаются на слизистой оболочке носа, что является одной из причин частых аллергических заболеваний. Аллергены, имеющие размеры от 10 до 100 микрон, оседают на реснитчатом эпителии и реагируют с антителами IgE. При повторном воздействии «виновного» антигена на сенсибилизированную слизистую оболочку дыхательных путей происходит повышенное освобождение медиаторов: гистамина, серотонина, ацепитхолина, брадикинина, действие которых создает патофизиологическую основу АР. Расширение просвета и повышение проницаемости стенок кровеносных сосудов, отек слизистой оболочки, гиперфункция секреторных желез определяют основные клинические симптомы АР в виде заложенности носа, чихания и ринореи. Отмечено, что АР является IgЕ-обусловленным заболеванием и относится к аллергическим реакциям гиперчувствительности немедленного типа.

Симптомы АР включают назальные и неназальные проявления. Основными назальными симптомами АР являются зуд в носу, чихание, ринорея, заложенность носа. Среди неназальных симптомов отмечаются в первую очередь глазные симптомы: зуд и покраснение глаз, слезотечение, отечность век. Кроме того, АР сопровождают другие симптомы: ​стекание выделений в носоглотку, кашель, покашливание, дискомфорт в горле, охриплость голоса, ухудшение вкусовых качеств, снижение слуха, боль в ухе.
Именно на сочетании АР и часто развивающемся при этом отите мы бы и хотели остановиться.
Полость носа и околоносовых пазух покрыта многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием.

Такая же слизистая оболочка покрывает носоглотку, в том числе область миндалин: указание на то, что лимфоидные структуры в носоглотке покрыты реснитчатым эпителием или эпителием дыхательного типа, можно найти в публикации A. A. Eggston и D. Wolf (1974). Существуют сведения о том, что почти 60% передней стенки носоглотки выстлано многослойным плоским, 40% – ​цилиндрическим эпителием. На задней стенке глотки соотношения иные: 80-90% площади выстлано плоским эпителием, остальная часть площади – ​цилиндрическим. Трубная миндалина находится возле глоточного отверстия слуховой трубы на правой и левой стенках глотки и имеет важное значение, поскольку обеспечивает иммунную защиту как самой слуховой трубы, так и барабанной полости. Фактически она защищает от генетически чужеродных веществ органы слуха и равновесия. В монографии Н. А. Преображенского и И. И. Гольдман (1987) обращено внимание на анатомическое положение трубной миндалины при различных дисфункциях слуховой трубы, обусловленных искривлением носовой перегородки, аллергической риносинусопатией, аденоидами, инфекционными заболеваниями верхних дыхательных путей. Эпителий слизистой оболочки в области трубной миндалины однослойный, многорядный цилиндрический, мерцательный.

Глоточная и трубная миндалины достигают наибольшего развития у детей в раннем возрасте. По мере увеличения возраста миндалины в значительной мере подвергаются возрастной инволюции и сохраняются главным образом у места перехода стенки глотки в стенки слуховой трубы.

Существуют две основные теории причин острых и хронических заболеваний среднего уха. Классическое объяснение предполагает, что дисфункция евстахиевой трубы является необходимым предшественником. Три главные функции евстахиевой трубы – ​выравнивание давления между средним и наружным ухом, обезвреживание выделений и защита среднего уха. Ее дисфункция может быть вызвана разного рода факторами – ​от анатомической закупорки до воспаления различной природы (инфекции верхних дыхательных путей, травмы или аллергия). Если дисфункция стойкая, в среднем ухе развивается отрицательное давление, от поглощения и/или диффузии азота и кислорода в клетках слизистой оболочки среднего уха. Если этот процесс длительный, то ­пониженное давление вызывает выход жидкости из слизистой оболочки, что ведет к накоплению серозного, практически стерильного выпота. Это идеально подходит для размножения бактерий, и в результате может развиться острый средний отит.

Средний отит с выпотом не обязательно заканчивается развитием острого среднего отита. Теории, объясняющие развитие выпота среднего уха в данном случае, включают выделение жидкости из воспаленной слизистой оболочки среднего уха. Эта теория предполагает, что слизистая оболочка среднего уха может быть сенсибилизирована. Гистамин, простагландины и лейкотриены были найдены в высоких концентрациях в выпотах среднего уха и продемонстрировали способность проникать через мембраны круглого окна. Хроническое воздействие этих метаболитов арахидоновой кислоты может вызвать временное, а иногда и постоянное нарушение звуковосприятия.

! Таким образом, нос, околоносовые пазухи, носоглотка с лимфоидными образованиями в виде глоточной и трубных миндалин, слуховая труба и полость среднего уха покрыты схожей слизистой оболочкой и/или респираторным мерцательным эпителием. Следовательно, такая анатомическая схожесть может приводить к схожим воспалительным заболеваниям – ​бактериальному и аллергическому воспалению. Подобное воспаление может обусловить нарушение функции слуховой трубы, острый бактериальный либо секреторный (экссудативный) отит.

Кондуктивная форма тугоухости часто оказывает существенное воздействие на языковое и интеллектуальное развитие ребенка. У школьников даже слабая потеря слуха и флуктуирующая тугоухость может помешать получению полного академического образования. Одной из основных причин кондуктивной тугоухости является дисфункция слуховой трубы и ее последствия.

Экссудативный средний отит (ЭСО) был выделен как самостоятельное заболевание, характеризующееся образованием в среднем ухе вязкой жидкости, Политцером в 1862 г. Однако пристальное внимание данной патологии в медицинской литературе уделяется лишь последние 30-40 лет. Это связано прежде всего с бурным всплеском заболевания. По данным мировой статистики, ЭСО по частоте встречаемости выходит на одно из первых мест среди воспалительных заболеваний среднего уха. ЭСО отличается длительностью течения, резистентностью к стандартному лечению среднего отита и склонностью к рецидивированию. Кроме того, ЭСО сопровождается стойким снижением слуха, вы­званным как самим заболеванием, так и его последствиями. Этой характерной черте ЭСО придается особое значение ввиду появления в мировой медицине понятия «качество жизни». Снижение слуха при данной патологии является часто единственной жалобой пациента. Патогенез заболевания не предполагает самостоятельного разрешения процесса, а значит, и улучшения слуха. Бесконтрольное течение заболевания приводит к формированию облитерирующего процесса в среднем ухе с безвозвратной потерей слуха и социальной дезадаптации пациентов.

В литературе ЭСО известен под названиями серозный отит, секреторный отит, туботимпанит, отосальпингит, экссудативный катаральный отит, фаринготуботимпанальное заболевание. В англо-американской литературе укоренился термин «glue ear» – ​»клейкое ухо», которым обозначают экссудативный отит с вязким, липким содержимым в барабанной полости. Такое разнообразие названий одного и того же заболевания, на наш взгляд, объясняется различными взглядами авторов на его этиологию и патогенез, а также неоднородностью клинической картины, которая в значительной степени зависит от стадии развития заболевания. За последние годы в отечественной и зарубежной литературе этому заболеванию уделяется все большее внимание.

Особенности клиники и течения, выделяющие ЭСО из общей структуры воспалительных заболеваний среднего уха, могут быть объяснены наличием специфических для данного заболевания этиологических и патогенетических факторов. Установленным фактом является полиэтиологичность ЭСО и зависимость клинической картины от преобладающего фактора. Однако большинство специалистов выделяют нарушение вентиляционной функции слуховой трубы как основную причину возникновения ЭСО. Другим факторам, таким как иммунные и гормональные нарушения, особенности архитектоники внутриносовых структур, дренажная функция слуховых труб и др., придается второстепенное значение, а большинство доказательств их влияния на развитие заболевания являются косвенными. Сегодня недостаточно изучена роль аллергического воспаления на развитие ЭСО. В ряде работ показан высокий уровень (23,3%) IgE-опосредованных реакций, у пациентов с экссудативным средним отитом.

В некоторых случаях труба может быть зияющей, с широко открытым устьем, что в результате позволяет носоглоточному секрету проникнуть в среднее ухо.
Трудно не согласиться с мнением M. Diamant, который считал, что состояние и функции слуховой трубы человека представляют собой одну из запутанных и до сих пор нерешенных медицинских проблем. Повышение качества диа­гностики, лечения больных с острыми отитами уменьшило число хронических заболеваний среднего уха. Вместе с тем нерациональная антибиотикотерапия, редкое применение парацентеза и шунтирования барабанной полости обусловливают развитие вялотекущих, негнойных процессов в барабанной полости, проявляющихся без симптомов острого воспаления, что ведет к развитию стойкой кондуктивной тугоухости.

Распространенность данной патологии среди детей составляет до 5%, а у взрослых еще выше; за последние 20 лет эта заболеваемость увеличилась в 2,5 раза. Одна из наиболее частых причин дисфункции слуховой трубы у детей – ​гипертрофия глоточной миндалины и ее воспаление (аденоидит). В последнее время все чаще подчеркивается особо осторожное отношение к аденотомии, так как глоточная миндалина играет важную роль в формировании местного иммунитета. Это положение зачастую приводит к отказу от своевременного оперативного лечения и развитию тугоухости. Глоточная миндалина является лишь частью лимфаденоидного кольца, и возможное развитие стойкого снижения слуха нельзя ставить ниже значения сохранения этой миндалины. Аденотомия является признанным методом лечения, которое устраняет как механическое препятствие для вентиляции и дренажа среднего уха, так и очаг инфекции в носоглотке. Однако и после аденотомии не всегда восстанавливаются основные функции слуховой трубы и, следовательно, слух. Нередким является длительный вялотекущий воспалительный процесс в носоглотке, который ведет к развитию хронического экссудативного среднего отита.

! Комплексная программа обследования пациентов с экссудативным средним отитом, помимо стандартных методов диагностики, должна включать: осмотр ЛОР-органов с применением оптической техники, определение уровня показателей гуморального и мукозального иммунитета, а также тиреоидных гормонов. Дополнительные методы исследования (УЗИ щитовидной железы, КТ/МРТ головного мозга и др.) должны производиться по показаниям на основании выявленных изменений и сопровождаться в дальнейшем консультациями соответствующих специалистов.

Термин «эозинофильный средний отит» – ​персистирующее заболевание, ассоциированное с хроническим полипозным риносинуситом и бронхиальной астмой. Для данного вида отита характерно наличие отделяемого из среднего уха желтого цвета вязкой консистенции. Лечение представляет большие трудности, поскольку заболевание резистентно к обычно проводимым мероприятиям. В 1997 г. Tomioka и соавт. назвали это состояние эозинофильный средний отит (ЭоСО), так как отделяемое из среднего уха содержит большое количество эозинофилов, независимо от наличия у пациента аллергии 1 типа. В 2001 г. зафиксировано 8 случаев ЭоСО. Были произведены иммуногистохимические исследования образцов слизистой из среднего уха с целью объяснения патогенеза заболевания и причин накопления эозинофильных клеток. Помимо этого изучали клинические проявления и особенности течения ЭоСО. Для диагностики использовали эндоскопию носоглотки, пороговую аудиометрию, исследование функции слуховой трубы, КТ височных костей, анализ крови, исследовали отделяемое из среднего уха (ОСУ) на предмет бактериальной и грибковой обсемененности, а также определяли уровень содержания эозинофильного катионного белка (ЭКБ) в отделяемом из среднего уха. В ходе обследования у всех пациентов было зафиксировано наличие полипов полости носа.

! Авторами были предложены следующие критерии для диагностики данного заболевания: наличие желтого и чрезвычайно вязкого отделяемого из среднего уха с преимущественным содержанием эозинофилов и ассоциация с бронхиальной астмой и полипозным риносинуситом. Было установлено, что эозинофильное воспаление охватывает весь дыхательный аппарат, включая среднее ухо.

Позже в работе S. Iwasaki и соавт. был сформулирован основной симптомокомплекс, характерный для ЭоСО: двухстороннее поражение, наличие грануляций больших размеров в барабанной полости при перфорации барабанной перепонки или выбухание барабанной перепонки желтого цвета без перфорации. У пациентов с бронхиальной астмой зарегистрирована высокая распространенность полипоза носа. Однако частота возникновения ЭоСО у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, ниже, чем у пациентов с полипозом носа. Вопрос, почему некоторые пациенты с астмой подвержены ЭоСО, а другие – ​нет, остается открытым. В октябре 2006 г. появилось сообщение, посвященное изучению функции слуховой трубы у пациентов с астмой с сопутствующим ЭоСО и без ЭоСО. В работе использовался метод анкетирования, а также применялась сонотубометрия. Было выявлено, что зияющая евстахиева труба может быть предрасполагающим фактором для развития болезни. По результатам сонотубометрии, у здоровых людей в 89,8% при глотании средняя продолжительность открытия трубы составила 394,8 (286,4) миллисекунды. В основной группе (у больных астмой) и группе контроля были получены аналогичные данные. У больных ЭоСО при глотании отмечено снижение или отсутствие амплитуды. В группе пациентов с астмой выявлено уменьшение площади открытия трубы по сравнению с контрольной группой, свидетельствующее также о наличии относительного стеноза. Причиной может быть частая встречаемость полипоза носа и риносинусита среди этих пациентов. Однако несмотря на частоту заболеваемости полипозом носа и риносинуситом, в группе больных с ЭоСО была отмечена тенденция к увеличению продолжительности зияния евстахиевой трубы, что было отражено на сонотубограммах в виде наклонной линии с пилообразными включениями. Широко известное мнение о том, что катетеризация и продувание слуховой трубы является одним из наиболее эффективных способов лечения ЭСО и способствует моментальному улучшению слуха и устранению чувства заложенности в ухе, оказалось ошибочным при попытках лечения пациентов в ходе данного исследования. Опыт доказал, что у пациентов с ЭСО евстахиева труба действительно находится в открытом состоянии. Основной причиной является недостаток жировой ткани в перитубарной области. Также предрасполагающими могут быть следующие факторы: потеря веса, использование оральных контрацептивов, беременность и др. M. Reiss, G. Reiss, Т. Tsuji и соавт. пришли к заключению, что перенесенный средний отит может быть причиной открытой трубы, так как после воспалительного процесса в среднем ухе возникает фиброзное изменение в слизистой оболочке, что непосредственно приводит к ее постоянному зиянию. В ответ на это заявление Virtanen и Palva сообщили, что из 100 ушей, подвергнутых хирургическому лечению по поводу ХСО, у 1/3 было обнаружено отсутствие прохождения звука при глотании, у 1-2% наблюдалось зияние трубы, а в остальных случаях результаты проведенной сонотубометрии оказались в пределах нормы. Цитологическое исследование отделяемого среднего уха крайне важно для установления диагноза. Присутствие большого количества эозинофилов в образцах отделяемого из уха и носовых полипах лишний раз подтверждает обоснованность критериев, предложенных H. Nagamine. Существует несколько заболеваний, характеризующихся накоплением эозинофилов в слизистой оболочке: бронхиальная астма, эозинофильная пневмония и, конечно же, эозинофильный гастрит. В группу названных заболеваний также входят аллергический ринит, аллергический грибковый синусит, эозинофильный полипоз носа, а также эозинофильный риносинусит, обусловленный гиперпродукцией муцина.

! ЭСО выступает в роли отдельной нозологической единицы у больных астмой. Доказательством наличия эозинофильного воспаления в среднем ухе является высокая концентрация ЭКБ в пробах ОСУ, а также множество активированных эозинофилов в слизистой оболочке среднего уха, выявленных при проведении цитологического исследования.

Механизм, лежащий в основе инфильтрации эозинофилами среднего уха, несмотря на наличие аллергии I типа, должен быть дополнительно изучен. В работе Y. Yino, K. Kakizaki, H. Katano и соавт. было показано, что концентрации ЭКБ, IL‑5 и эотоксина в ОСУ у больных с ЭоСО были значительно выше, чем у больных с ХСО, причем уровень ЭКБ напрямую соответствовал содержанию IL‑5. При иммуногистохимическом анализе было отмечено увеличение количества клеток, чувствительных к EG2 и экалектину (хемоаттрактанты эозинофилов) при ЭоСО по сравнению с контрольной группой. Существует мнение, что определенные антигены провоцируют эозинофильную инфильтрацию в тканях в результате пролиферации и активации Т-хелперов, что, в свою очередь, приводит к секреции Т-хелперами эозинофильных хемоаттрактантов, таких как IL‑5, эотаксин и экалектин. Известно, что бронхи, легкие и нос всегда подвержены проникновению антигенов. Однако при этом среднее ухо обычно защищено от инвазии иммунологической системой защиты евстахиевой трубы. Полученные результаты позволяют предположить, что зияние слуховой трубы является предрасполагающим фактором для проникновения антигенных структур бактерий, вирусов, грибов в среднее ухо и вызывает эозинофильное воспаление. В случае повреждения барабанной перепонки облегчается доступ для проникновения антигенов в среднее ухо, что проявляется в более тяжелом течении среднего отита.

! Как правило, у пациентов с ЭоСО наблюдается прогрессирующее снижение слуха в течение длительного периода времени. В некоторых случаях отмечается глухота, развивающаяся как постепенно, так и внезапно. При этом наиболее характерно ухудшение костной проводимости.

В 628 больницах Японии в ходе проведения исследования было выявлено, что у 47% обследуемых тугоухость наступила вследствие ухудшения сенсоневрального компонента, у 6% наступила полная глухота. Целью исследования T. Nakagawa стало определение степени нарушения слуха у больных с ЭоСО и выбор оптимальных методов терапии. Для лечения использовались антигистаминные препараты, антагонисты лейкотриеновых рецепторов, а также топические кортикостероиды. Было отмечено уменьшение костно-воздушного разрыва одновременно с уменьшением проявления симптомов заболевания. Пороги костной проводимости на частоте 4 и 8 кГц были значительно выше, чем на низких частотах. Отмечалась прямая корреляция между продолжительностью проявления субъективных симптомов и уровнем костной проводимости на частоте 8 кГц, который снижался в результате проводимой терапии. По сравнению с хроническим гнойным отитом ЭоСО поражает сенсорный компонент на высоких частотах за меньший период времени. Лечение, направленное против аллергического компонента патогенеза данного заболевания, способствует предотвращению потери слуха на указанных высоких частотах. Как уже было отмечено выше, ЭоСО не лечится по обычным схемам, приемлемым для терапии ЭСО и ХСО. Поскольку основным источником информации относительно ЭоСО выступала Япония, то первоначально возникло подозрение о распространении этой патологии только среди населения указанной страны. Однако Derlack еще в 1952 г. сообщал о подобных клинических проявлениях среднего отита, не похожих на течение ЭСО или ХСО. Недавно был произведен клинический обзор в отделениях оториноларингологии на территории всей Японии, в результате которого ЭоСО был диагностирован у 341 человека согласно описанным в данной работе критериям. Suzuki и соавт. проанализировали клинические характеристики всех пациентов и пришли к выводу, что стартовый возраст для развития ЭоСО – ​50 лет, а соотношение женщины/мужчины зафиксировано в пределах 2:1. В описанном S. Iwasaki клиническом случае при проведении отоскопии было обнаружено наличие отделяемого с обеих сторон. В качестве оперативного лечения произведена миринготомия, после чего были назначены антибактериальные препараты и стероиды. После 2-недельной терапии стероидными препаратами (per os) на КТ и МРТ височной кости отмечено, что аэрация аттика и мезотимпанума была сохранена. Функция слуховой трубы была сохранена, но отмечался частый блок устья вязким отделяемым. Больной проводилась терапия антигистаминными препаратами, а также вводились стероиды через существующие перфорации после предварительного удаления вязкого содержимого 2 р/мес. Также был назначен прием микстуры бетаметазона – ​Церестамин в дозировке 0,25 мг per os d-хлорлорфенирамина малеата по 2 мг. В 2006 г. почти одновременно появились сообщения об успешной терапии ЭоСО. Y. Iino, H. Nagamine в своей работе использовали триамцинолон, представляющий собой суспензию кортикостероидов у 24 пациентов для лечения ЭоСО. Эффективность лечения оценивалась по отсутствию отделяемого из среднего уха. Также были взяты в расчет показатели отомикроскопии и аудиометрии до и после терапии. По результатам исследования, отделяемое среднего уха перестало беспокоить (более чем на 3 нед) уже после однократного применения триамцинолона. Показатели костной и воздушной проводимости улучшились. Авторы утверждают, что введение триамценолона ацетонида в полость среднего уха и евстахиеву трубу является эффективным способом лечения ЭоСО.

Омализумаб (моноклональное антитело против IgE) был одобрен в 2005 г. Европейским агентством по лекарственным средствам для лечения тяжелой бронхиальной астмы. В ­Японии омализумаб использовался с 2009 г. для лечения тяжелой персистирующей астмы. Ожидается, что омализу­маб проявляет лечебный эффект на состояния, связанные с эозинофильным воспалением. Появились статьи про использование омализумаба при лечении эозинофильного среднего отита. На аудиограмме отмечено, что до лечения омализумабом у пациента развились нарушения слуха вследствие снижения воздушной и костной проводимости; однако после второго получения омализумаба в течение года воздушная проводимость звука улучшилась в низкочастотном диапазоне в обоих ушах, и этот эффект был устойчивым (рис.). Улучшение слуха и симптомов астмы способствовало повышению качества жизни пациента.

49

! Сформулированы критерии для установления диагноза «эозинофильный средний отит» и назначения омализумаба: выявление эозинофильного инфильтрата, метаплазии бокаловидных клеток, гранулирования и образования фибрилл в эпителиальных и субэпителиальных слоях при биопсии слизистой оболочки среднего уха.

Клинические особенности ЭСО – ​высокая концентрация эозинофилов в жидкости среднего уха, эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки, бокаловидных клеток, метаплазия и образование фибрилл в продвинутой стадии заболевания – схожи с таковыми при астме, при которой в нижних дыхательных путях имеет место эозинофильное воспаление.

Итак, по данным литературы, для эозинофильного среднего отита характерно:
1) внезапное ухудшение слуха;
2) бронхиальная астма;
3) аллергический ринит;
4) трудноизлечимые отиты;
5) постоянные выделения из уха.

Выводы
• Аллергическое воспаление слизистой оболочки верхних дыхательных путей не бывает изолированным. Чаще всего процесс распространяется на слизистую оболочку носа и околоносовых пазух, реже – ​конъюнктиву глаз, носоглотку, лимфоидные образования носоглотки у детей, покрытые респираторным эпителием.
• Аллергический воспалительный процесс захватывает глоточное отверстие слуховой трубы, что приводит к нарушению дренажной способности.
• В последние годы накапливается большой объем клинических, научных данных об «аллергическом» отите, который протекает в виде секреторного отита.
• У пациентов с бронхиальной астмой, полипозным риносинуситом часто выявляется так называемый эозинофильный средний отит, сопровождающийся нарушением слуха, в том числе с поражением не только проводящей, но и рецепторной системы, длительной перфорацией с экссудацией.
• Диагноз ЭоСО устанавливается на основании клинических и лабораторных данных, а также по результатам биопсии.
• Адекватная противоаллергическая терапия включает антигистаминные препараты и антагонисты лейкотриеновых рецепторов, топические кортикостероиды и рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела, ­которые селективно связываются с IgЕ человека (омали­зумаб).

Список литературы находится в редакции.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Алергія та імунологія

19.05.2021 Алергія та імунологія Актуальність антигістамінних препаратів у рамках сучасних протоколів лікування алергічного риніту

Прояви алергічного риніту (АР) знайомі майже кожній людині. Чхання, свербіж, закладеність носа і ринорея стають причиною значного дискомфорту, особливо у весняно-осінній період. У статті розглянуті найбільш ефективні та безпечні препарати для усунення симптомів АР та алгоритм надання допомоги пацієнтам із цим захворюванням відповідно до сучасних настанов ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma – ​Алергічний риніт і його вплив на астму, 2019 р.)….

19.05.2021 Алергія та імунологія Вплив дефіциту нутрієнтів і застосування пробіотиків на перебіг алергічних захворювань

На початку березня 2021 року в Дніпрі відбулася фахова школа для педіатрів «Практична педіатрія від А до Я». Цей захід є частиною проєкту з підвищення професійної підготовки лікарів-педіатрів і фахівців вузького профілю, забезпечення безперервної післядипломної освіти і впровадження передових технологій у медичну практику. Цільова аудиторія проєкту – ​лікарі-педіатри, неонатологи, лікарі ­загальної практики – ​сімейної медицини, терапевти, дитячі анестезіологи, дитячі інфекціоністи, фтизіатри, лікарі медицини невідкладних станів та ін. Провайдерами проєкту є Національний університет охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ) і Група компаній ­»МедЕксперт» – ​єдиний провайдер із безперервної медичної освіти, акредитований АССМЕ (Американська акредитаційна рада з безперервної медичної освіти) у Східній Європі і країнах СНД….

19.05.2021 Алергія та імунологія Імплементація даних доказової медицини в реальну клінічну практику

24-25 березня 2021 року відбулася знакова для української медичної спільноти подія – ​Перша конференція з міжнародною участю «Простір доказової алергології», присвячена 80-річному ювілею корифея вітчизняної імунології і алергології, засновника кафедри клінічної імунології та алергології із секцією медичної генетики, доктора медичних наук, професора Георгія Миколайовича Дранніка і 180-річчю Національного медичного університету (НМУ) ім. О.О. Богомольця (м. Київ). …

19.05.2021 Алергія та імунологія Фармакокінетика і безпека біластину в дітей віком від 6 до 11 років з алергічним ринокон’юнктивітом або хронічною кропив’янкою

Біластин – ​це неседативний антигістамінний препарат (АГП) ІІ покоління, який не проникає крізь гематоенцефалічний бар’єр. В Європі цей засіб застосовують для лікування алергічного ринокон’юнктивіту (АРК) та хронічної кропив’янки (ХК) в дорослих і дітей віком від 6 років із масою тіла понад 20 кг. У Мексиці біластин нещодавно також був схвалений для лікування дітей віком від 2 років. Ефективність біластину порівнянна з такою інших пероральних H1-АГП ІІ покоління. Моделювання фармакокінетики (ФK) / фармакодина­міки (ФД) у здорових дорослих суб’єктів, доповнене некомпартментним аналізом, продемонструвало лінійну кінетику після перорального прийому біластину в діапазоні доз від 2,5 до 220 мг. Онтогенетична модель, створена на основі даних моделювання ФК/ФД у дорослих, підтвердила вибір дози біластину 10 мг/добу в педіатричній популяції віком від 2 до 11 років, що було підтверджено в клінічному фармакокінетичному дослідженні за участю дітей згаданої вікової групи, які хворіють на АРК або ХК….