Все про остеопороз

«Тихая эпидемия XXI века» — так образно называют теперь остеопороз. Более 200 млн. человек в мире страдают этой болезнью. Хрупкие кости, искривление позвоночника в виде горба и переломы шейки бедра у пожилых людей – проявления остеопороза, которые могут привести к инвалидности и даже смерти.

Согласно статистике ВОЗ, остеопороз занимает четвертое место по смертности, пропустив вперед себя сердечно-сосудистые заболевания, онкологию и сахарный диабет. В нашей стране остеопороз выявляется у каждой третьей женщины старше 50 лет и у каждого пятого мужчины.

1

Консультация ревматолога

2

Диагностика и лечение остеопороза

3

Консультация ревматолога

Итак, что же такое остеопороз? В переводе с греческого языка это означает «пористая кость» — истончение костной ткани за счет потери солей кальция, что приводит к ее повышенной хрупкости и, как следствие, частым переломам и костным деформациям. Уже начиная с 35 лет, кости постепенно истончаются и становятся менее прочными. Это свойственно каждому человеку, но у некоторых людей процесс выражен более интенсивно и ведет к более раннему остеопорозу.

Остеопороз поражает весь скелет, но наиболее всего страдают кости бедра (остеопороз шейки бедра), предплечья и позвонки (остеопороз позвоночника). Даже незначительный удар (например, при падении) может стать причиной перелома. Иногда для перелома достаточно нагрузки, создаваемой собственной тяжестью тела – так, например, могут возникать переломы шейки бедра и поясничных позвонков. Такие переломы называют низкоэнергетическими. Иногда «в народе» для обозначения расположения остеопороза используются не совсем грамотные с точки зрения медицины названия, такие как «остеопороз плечевого сустава», «остеопороз коленного сустава», «остеопороз тазобедренного сустава». Суставы как таковые при остеопорозе не поражаются, но они могут вовлекаться в патологический процесс при переломах близлежащих костей, пораженных остеопорозом.

Причины развития остеопороза

Многие полагают, что употребление повышенного количества кальция позволяет избежать остеопороза костей. Это не совсем так. Во-первых, избыточное потребление кальция чревато образованием камней в почках и нарушением кальциевого обмена. Во-вторых, остеопороз может развиваться при достаточном поступлении кальция в организм в результате его плохого усвоения, например, при дефиците витамина Д.

Слаженная работа всех систем нашего организма подобна оркестру, где каждый музыкант вносит свой уникальный вклад в создание музыкального произведения. Так, в костной ткани за выведение кальция из костей отвечают специальные клетки — «остеокласты», а образование новой костной ткани является обязанностью клеток-«строителей» — «остеобластов». В силу различных факторов может возникать дисбаланс в работе такой «команды», когда остеокласты начинают усиленно рассасывать костную ткань, а остеобласты не успевают ее восполнять. В результате появляется костный остеопороз.

Основными причинами остеопороза являются:

  • изменения в организме, происходящие с возрастом (после 35 лет постепенно начинает снижаться плотность костей);
  • уменьшение уровня гормонов у женщины (гормональный остеопороз, возникающий в период климакса: из-за снижения эстрогенов костная ткань у многих женщин начинает терять свою плотность, и в течение ближайших пяти лет после менопаузы, женщина может потерять до пятой части всей костной массы);
  • снижение уровня тестостерона у мужчин;
  • длительный прием некоторых лекарственных препаратов: кортикостероидов (стероидный остеопороз), антидепрессантов, противосудорожных средств;
  • нехватка витамина D, помогающего усвоению кальция;
  • заболевания щитовидной железы, сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность, ревматические болезни, заболевания ЖКТ;

Также неблагоприятными факторами являются курение и употребление алкоголя, недостаток движения (гиподинамия) и др.

Виды остеопороза

В зависимости от причин, выделяются первичный остеопороз и вторичный остеопороз.

Виды первичного остеопороза:

  • идиопатический остеопороз взрослых (причины появления не выяснены);
  • постменопаузальный остеопороз (тип 1);
  • идеопатический ювенильный остеопороз;
  • сенильный остеопороз (тип 2, у пожилых людей).

Вторичный остеопороз появляется вследствие различных причин, таких как эндокринные нарушения, воспалительные заболевания суставов, болезни крови и др.

Остеопороз может ограничиваться одной костью (локальный остеопороз, очаговый остеопороз), охватывать несколько находящихся рядом костей (остеопороз регионарный) или всю костную систему (системный остеопороз или диффузный остеопороз). Также выделяют пятнистый остеопороз.

1

МРТ позвоночника

2

Диагностика остеопороза

3

Консультация ревматолога

Классификация остеопороза по степени тяжести

Выделяют следующие стадии остеопороза:

  • остеопороз 1 степени. Не имеет видимых проявлений, характеризуется некритичным уменьшением плотности костной ткани, что можно обнаружить только при специальной диагностике.
  • Остеопороз 2 степени. Характеризуется значимым уменьшением костной плотности, что приводит к повышенному риску переломов. При рентгенографии позвоночника выявляют единичные деформации позвонков в различных отделах (чаще всего в грудном) позвоночника, повышенную вертикальную исчерченность губчатого вещества позвонков. При остеопорозе 2 степени может присутствовать боль в межлопаточной области и/или поясничном отделе позвоночника. Ночью, во время сна могут возникать судороги в икроножных мышцах.
  • Остеопороз 3 степени. Отмечается выраженное снижение костной плотности. При рентгенографии выявляют значительные деформации в позвоночнике, позвонки могут приобретать более сплющенную, вогнутую форму («рыбьи позвонки»), снижается их высота, что приводит к уменьшению роста пациента, образованию у него горба. Человек как правило ощущает боль в позвоночнике, чаще всего страдает пояснично-крестцовый отдел. Существует угроза перелома позвонков, а также шейки бедра и костей запястья.
  • Остеопороз 4 степени. Крайне выраженная деминерализация костной ткани. На рентгенограмме кости выглядят чрезмерно прозрачными из-за сильной потери костной массы. Увеличивается количество клиновидных позвонков. В результате снижения высоты позвонков рост человека может уменьшиться на 10 см и более. Увеличивается вероятность перелома даже от небольшого давления на кость. Человеку становится тяжело ходить и обслуживать себя.

Эффективность лечения остеопороза зависит от того, на какой стадии заболевания был поставлен диагноз.

Общие симптомы остеопороза

Развитие остеопороза у женщин после 50 лет связано с уменьшением количества вырабатываемых эстрогенов.

Ранние симптомы остеопороза очень неспецифичны, в силу чего не позволяют вовремя заподозрить развитие этого заболевания:

  • болезненные ощущения в костях, особенно при смене погоды;
  • ломкость костей;
  • повышенная утомляемость;
  • болезненное сокращение мышц голеней по ночам.

Основные проявления остеопороза на более поздних стадиях связаны с повреждением позвоночника и других костей с высокой долей губчатого вещества (шейка бедра, ребра, нижняя часть костей предплечья, пяточная кость).

Основные симптомы остеопороза позвоночника

Основные симптомы остеопороза позвоночника выглядят так:

  • тупые боли в области деформации позвонков (могут иметь характер приступов);
  • изменение формы позвоночника (сколиоз, появление сутулости, уменьшение роста);
  • появление горба;
  • боль и тяжесть в грудном и поясничном отделах (поясничный остеопороз).
1

Рентгенография

2

Диагностика остеопороза

3

Общий анализ крови

Диагностика остеопороза

Исследование на остеопороз направлено на выявление изменений в плотности костной ткани. Диагностика включает в себя проведение следующих анализов на остеопороз:

  • рентгенография (позвоночника, костей черепа, кистей рук и таза в двух проекциях позволяет выявить деформации позвонков и изменение прозрачности костей);
  • денситометрия костей (используется для определения плотности костной ткани);
  • компьютерная томография (помогает увидеть состояние костей, а также мягких тканей, нервных корешков, спинного мозга);
  • МРТ (позволяет изучить костную структуру позвоночника в целом и послойно отражает состояние мягких тканей);
  • анализ крови (общий кальций, ионизированный кальций, неорганический фосфор, остеокальцин, паратгормон, витамин Д, щелочная фосфатаза, β-СrossLaps, ДПИД – специальные маркеры остеопороза).

Лечение остеопороза

Лечение остеопороза костей может быть медикаментозным и немедикаментозным.

Медикаментозное лечение остеопороза костей

Комплексное лечение остеопороза включает применение следующих лекарственных препаратов:

  • препараты, имеющие в своем составе витамин D, который улучшает усвоение организмом кальция;
  • лекарства, блокирующие рассасывание костной ткани (например, алендроновая кислота, ибандроновая кислота, стронция ранелат);
  • группа препаратов, включающих эстрогены.

При развитии осложнений, связанных с остеопорозом, в частности, при развитии опасных для жизни переломов по показаниям может быть проведено оперативное вмешательство. Операция при остеопорозе основана на введении в тело позвонка особого полимера (кифопластика или вертебропластика). Это помогает стабилизировать позвоночник.

1

Немедикоментозное лечение остеопороза

2

Консультация ревматолога

3

Озонотерапия

Немедикаментозное лечение остеопороза

К лечению остеопороза относится лечебная физкультура и физиотерапевтические методы, такие как:

  • озонотерапия;
  • электрофорез;
  • миостимуляция.

Помните, что лечение остеопороза строго индивидуально, врач-ревматолог по результатам исследования подбирает пациенту наиболее адекватную схему медикаментозного лечения. Немаловажную роль в лечении болезни играет специальная гимнастика. Профилактика остеопороза проводится с помощью гормональных и других препаратов.

Профилактика остеопороза

В профилактику остеопороза входят регулярные занятия физкультурой, отказ от вредных привычек, правильное сбалансированное питание и употребление витаминов.

Рекомендуемая суточная доза кальция и витаминов:

  • кальций: 500 мг 1-2 раза в день (во время еды);
  • витамин D: 10 мкг (400-800 МЕ) 1-2 раза в день (особенно актуально в зимний период, когда многие люди, особенно в северных широтах испытывают недостаток ультрафиолетового облучения);

Полезно пребывать на солнце, но в разумных пределах и с соблюдением правил безопасности.

Продукты при остеопорозе

Вы можете получить кальций из следующих продуктов:

  • молоко и молочные продукты;
  • сардины;
  • брокколи, капуста;
  • инжир;
  • продукты из сои;
  • семечки подсолнечника, фундук, семена кунжута и мака;
  • какао, молочный шоколад.

Для профилактики остеопороза нужно не только включить в свой рацион пищу, богатую кальцием, но и снизить употребление продуктов, которые ограничивают всасывание этого микроэлемента (избыток сахара, кофе, шпинат и миндаль).

В клинике «МедикСити» вас ждут комплексная диагностика ревматических заболеваний и высококвалифицированные врачи-ревматологи, ортопеды и терапевты, которые помогут справиться с различными болезнями – остеопорозом, ревматизмом, артритом, артрозом, подагрой и др.

Мы поможем улучшить качество вашей жизни!

Что такое остеопороз

Остеопороз, также известный как потеря костной массы, является метаболическим заболеванием скелета, при котором кости теряют свою прочность. Они становятся пористыми и хрупкими. Заболевание протекает бессимптомно. Первым симптомом может стать перелом позвоночника или шейки бедра.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), остеопороз является одним из самых распространенных заболеваний нашего времени. Остеопорозом страдает приблизительно каждая четвертая женщина старше 50 лет. Частота остеопороза превышает частоту рака молочной железы, инсульта и инфаркта.1

Основная задача для врачей и пациентов — как можно быстрее выявить заболевание. Если остеопороз диагностируется на ранней стадии, его проявления можно эффективно устранить, хотя излечение пока что невозможно.

Физические упражнения и здоровое питание (витамин D и кальций) являются эффективными мерами Предшественником остеопороза является остеопения (уменьшение плотности кости). При регулярном наблюдении и выполнении рекомендаций врача остеопения может никогда не перейти в остеопороз. В случае прогрессирования возникает остеопороз и необходимость снова посетить врача, чтобы он назначил соответствующую терапию.

Как развивается остеопороз?

Некоторые считают, что кости — это прочные структуры, не подверженные изменениям. На самом деле, это не так. Кость постоянно обновляется путем посредством одновременного разрушения костного вещества и образования нового. Гормоны, витамины и другие активные вещества контролируют этот процесс (ремоделирование кости). В юности и молодости процесс костеообразование преобладает над разрушением. С возрастом образование кости замедляется. После смещения равновесия в сторону разрушения костной ткани кость постепенно утрачивает свою прочность.

Оценить плотность костей можно с помощью специального исследования — денситометрии.

Остеопороз разделяют на две формы: первичный и вторичный.

Первичный остеопороз

Приблизительно 95 % случаев потери костной массы обусловлено первичным остеопорозом.

Остеопороз I типа:
Первый тип остеопороза развивается у женщин в постменопаузе (постменопаузальный остеопороз). При данном типе остеопороза переломам наиболее подвержены позвонки.

Остеопороз II типа:
Остеопороз II типа обычно возникает после 70 лет (сенильный остеопороз). При данном типе остеопороза чаще всего ломаются позвонки, бедренные кости и кости предплечья.

Факторы риска первичного остеопороза:

  • Старение
  • Изменение гормонального фона (позднее менархе, ранняя менопауза)
  • Гиподинамия
  • Длительный период иммобилизации
  • Дефицит массы тела
  • Диета с недостаточным поступлением кальция или диета с высоким потреблением фосфатов (еда в сетях быстрого питания, сладкие газированные напитки)
  • Злоупотребление алкоголем, кофе
  • Курение

Вторичный остеопороз

Вторичный остеопороз возникает в результате других заболеваний или является побочным действием определенных медикаментозных препаратов:

  • Противовоспалительные гормональные препараты для лечения астмы или ревматизма (кортизон)
  • Нарушения гормональной регуляции, например гипертиреоз
  • Опухолевые заболевания

Факторы риска вторичного остеопороза:

  • Длительный прием гормональных препаратов (астма, ревматизм)
  • Длительный прием производных кумарина (маркумар)
  • Систематическое нарушение работы желудочно-кишечного тракта, в том числе при заболеваниях поджелудочной железы, кишечника, печени
  • Хронические заболевания почек
  • Нарушение обмена гормонов щитовидной железы (гипотиреоз) и поджелудочной железы (диабет)
  • Онкологические заболевания

Правильно и быстро поставленный диагноз имеет решающее значение для немедленного начала лечения. Поэтому рекомендуется регулярно посещать врача и проводить скрининговые исследования (денситометрия) при наличии факторов риска. Это касается женщин в постменопаузе, а также мужчин пожилого и старческого возраста. Всякий раз при наличии подозрений на снижение костной массы эти подозрения должны быть подтверждены или опровергнуты инструментальными методами диагностики. Симптомами, позволяющими заподозрить остеопороз, являются:

  • снижение роста и формирование гиперкифоза грудного отдела позвоночника (горб)
  • выраженные хронические боли в спине или грудине
  • Переломы костей без видимых причин, особенно переломы позвоночника под тяжестью собственного веса

Профилактика остеопороза

Существуют различные способы замедлить процесс разрушения костной ткани. Профилактику остеопороза нужно начинать уже в юности, когда есть возможность сформировать более массивные кости, на ослабление которых спустя десятилетия потребуется дополнительное время. К профилактическим мерам относятся:

  • регулярная гимнастика и умеренные мышечные тренировки (специальные упражнения для тренировки разных групп мышц замедляют потерю костной массы),
  • здоровое и сбалансированное питание с достаточным потреблением витаминов, белков и кальция.

Комбинация физической активности и правильного питания позволяет на долгие годы сохранить кости и мышцы здоровыми.

Лечение остеопороза

Лечение остеопороза направлено на улучшение качества жизни пациентов. Терапия заключается в комбинировании нескольких подходов, которые профильными специалистами объединены в клинические рекомендации по остеопорозу. Эффективная терапия остеопороза должна быть многокомпонентной:

Для лечения остеопороза используются следующие группы препаратов:

СМРЭ (селективные модуляторы рецепторов эстрогена) по своей химической структуре похожи на гормон эстроген, выработка которого понижается после наступления менопаузы. СМРЭ активизируют рецепторы эстрогена и увеличивают образование костной ткани. При этом данная группа препаратов в отличие от эстрогена не повышает риск рака молочной железы и сердечно-сосудистых заболеваний.

Бисфосфонаты замедляют деградацию костной ткани и таким образом замедляют процесс потери костной массы.

Кальция и витамин D. Кальций является основным элементом минерального компонента костной ткани. Он должен поступать в организм в достаточном количестве с питанием. При недостаточном потреблении кальция рекомендуется прием препаратов кальция. Витамин D облегчает всасывание кальция из желудочно-кишечного тракта и встраивание элемента в структуру кости.

Паратиреоидный гормон / терипаратид стимулирует образование остеобластов и повышает их активность. Остеобласты — это специальные клетки, ответственные за образование костной и ремоделирование костной ткани.

Обезболивающие препараты уменьшают боль непосредственно после переломов (в остром периоде) и облегчают хроническую боль, возникающую в результате переломов позвонков. Как известно, боль ограничивает активность, поэтому пациенты с остеопорозом должны получать адекватную обезболивающую терапию.

Двигательный режим

Физические упражнения являются методом лечения остеопороза. Специальные физические упражнения, разработанные специалистами по лечебной физкультуре и врачами, повышают двигательную активность, улучшают функциональное состояние мышц и координацию, положительно влияют на общее эмоциональное состояние.

Лечебная гимнастика, особенно упражнения на тренировку силы мышц туловища, должны выполняться постоянно.

Специальный тренажер-корректор, работающий по принципу биологической обратной связи, поддерживает позвоночник в физиологическом положении и тренирует мышцы брюшного пресса и спины. В дополнение к лечебной физкультуре пациентам с остеопорозом рекомендуются следующие виды физической активности:

  • Прогулки пешком
  • Скандинавская ходьба
  • Катание на лыжах
  • Плавание
  • Танцы

Идеальным сочетанием является сочетание тренировок силы и выносливости. Чем больше мышечная масса, тем лучше прогноз относительно качества костной ткани.
Упражнения на свежем воздухе особенно эффективны, так как солнечный свет стимулирует естественное образование в коже витамина D.

Важная информация: Пациенты с остеопорозом всегда должны согласовывать с врачом уровень своей физической активности и упражнения лечебной физкультуры.

Силовые тренировки способствует формированию костной ткани

Силовые тренировки создают биомеханические и биохимические стимулы для образования костной ткани. Одновременно, эти упражнения способствуют формированию хорошей осанки. Сильные мышцы работают гармонично и скоординировано.

Тренажер-корректор Spinomed при правильном использовании также тренирует мышцы. Система ремней и алюминиевая шина создают усилие, которое стимулирует собственную мускулатуру. Таким образом, изделие работает практически на подсознательном уровне. Использование Spinomed согласовывается с клиническими рекомендациями по лечению остеопороза.3

Планирование тренировок

Идеальным является сочетание разных видов спортивной активности. В результате повышается мышечная масса, улучшается качество кости, общее состояние и чувство равновесия. Подобрать подходящие Вам виды спорта и физические упражнения поможет лечащий врач или врач лечебной физкультуры.

Функциональное ортезирование

Работа костной и мышечной систем тесно связана, поэтому обычно происходит одновременная потеря костной и мышечной массы.

По это причине лечение переломов позвоночника должно быть функциональным, а не только медикаментозным. Перелом позвонка резко увеличивает вероятность последующего перелома и является причиной хронической боли, низкой физической активности и связанной с этим потерей мышечной массы. Современные средства реабилитации при переломе позвоночника одновременно тренируют мышцы и исправляют осанку одновременно.

В прошлом практиковалась иммобилизация после переломов позвоночника в жестких корсетах, но это приводило лишь к прогрессированию остеопороза. В настоящее время от использования жестких корсетов при переломах позвоночника на фоне остеопороза отказывается все большее число врачей, ведь есть современные средства, например тренажер-корректор Spinomed.

Продукция medi: ортезирование при остеопорозе

Переломы позвонков при остеопорозе сопровождаются хроническими болями в спине, что сильно ограничивает двигательную активность пациентов и ведет к еще большему прогрессированию заболевания. Тренажер-корректор Spinomed тренирует мышцы и уменьшает болевые ощущения, что было подтверждено в проведенных клинических исследованиях.4,5

Эффективность Spinomed и Spinomed active подтверждена в нескольких клинических исследованиях 5,6:

  • сила мышц живота и туловища увеличивается на 73 и 56 %, соответственно,
  • уменьшается отклонение тела от вертикальной оси на 25 %,
  • происходит уменьшение угла грудного гиперкифоза на 11 %,
  • происходит уменьшение интенсивности боли на 47 %,
  • физическая активность становится более комфортной — на 18 %,
  • дыхательная функция легких улучшается на 19 %.

Тренажер-корректоры Spinomed и Spinomed active разработаны профессором Гельмутом Ф. Минне (Helmut W. Minne) в сотрудничестве с компанией medi. Spinomed по дизайну схож с рюкзаком. Spinomed active выполнен в виде боди и может использоваться под верхней одеждой. Все модели Spinomed оказывают свое действие по принципу обратной биологической связи.

Сильнее спина - легче жить

Спина человека

Сильнее спина — легче жить

Тренажер-корректор для лечения остеопороза

medi Spinomed

Диагностика и лечение

Типы, причины и лечение болей в спине

Боль в спине

Медико-социальная значимость остеопороза обусловлена высоким риском развития тяжелых переломов, возникающих на фоне патологической хрупкости костной ткани. По мнению ВОЗ, остеопороз является критической проблемой здравоохранения как причина смерти пожилых людей наряду с сердечно-сосудистыми заболеваниями, онкопаталогией и сахарным диабетом . Медико-экономические исследования подтверждают, что стоимость лечения остеопороза крайне высока и продолжает неуклонно увеличиваться, параллельно с ростом заболеваемости остеопорозом и частоты его осложнений . Однако, согласно статистическим выкладкам Всемирного фонда остеопороза (International Osteoporosis Foundation, IOF), который суммировал данные Франции, Германии, Италии, Испании, Великобритании и Швеции, большая часть финансовых средств системы здравоохранения тратится на лечение осложнений остеопороза — переломов, в то время как расходы на лекарственную профилактику и терапию составляют только 4,7% общих затрат . По прогнозам эпидемиологов к 2025 г. число переломов на фоне остеопороза у пожилых людей увеличится еще на 29% и составит 3,2 млн случаев. Это повлечет увеличение расходов системы здравоохранения до 38,5 млрд евро ежегодно .

Реклама

В настоящее время для лечения остео­пороза врачу доступен значительный арсенал современных препаратов, снижающих риск развития переломов у пациентов с остеопорозом: бисфосфонаты (алендронат, золедронат, ибандронат и ризедронат), деносумаб, терипаратид, стронция ранелат. Благодаря многочисленным клиническим испытаниям, проведенным в области лечения остеопороза, врачи обладают полноценной доказательной базой о преимуществах того или иного препарата у разных категорий больных, а расширение фармацевтического рынка приводит к тому, что новые лекарства имеют все более фокусную область применения .

Таким образом, среди современных врачей в последнее время довольно четко обрисовались две яркие тенденции при выборе тактики лечения остеопороза: одна из них — это приверженность позиции доказательной медицины на основе результатов масштабных исследований, проводимых на большой статистической выборке пациентов, другая — персонализованный подход к каждому пациенту с учетом его индивидуальных особенностей. Данные тенденции не противоречат, а, наоборот, дополняют друг друга. Руководствуясь научными данными, с одной стороны, клинико-лабораторной картиной заболевания, наличием сопутствующей патологии и факторов риска осложнений у конкретного пациента, с другой, специалист может подобрать наиболее подходящую схему лечения системного остеопороза.

Алендронат — классический «эталонный» препарат для лечения остеопороза

Уже многие годы самым используемым лекарственным средством для профилактики переломов у пациентов с остеопорозом, в первую очередь, из-за его благоприятного профиля соотношения клинической эффективности и стоимости, остаются алендроновая кислота и ее соединения, часто объединяемые общим названием «алендронат». Расходы на годовую терапию алендронатом попадают в зону социальной приемлемости для получения адекватного уровня качества жизни в течение года (quality-adjusted life year — QUALY), установленную органами здравоохранения Великобритании . В связи с этим Британский национальный институт качества медицинской помощи (National Institute for Clinical Excellence, NICE) рекомендует алендронат в качестве лекарственного средства первого выбора для лечения постменопаузального остеопороза, а также как «эталонную» терапию для всех других антиостеопоротических препаратов, которые, в свою очередь, могут быть назначены только пациентам с низкой переносимостью алендроната и/или имеющим тяжелый осложненный остеопороз .

Реклама

Эффективность алендроната при остеопорозе продемонстрирована в ряде крупных клинических исследований с уровнем доказательности A . По результатам многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования FIT (Fracture Intervention Trial) было доказано, что терапия алендронатом в течение трех лет приводит к существенному снижению риска переломов как у пациенток с неосложненным остеопорозом, так и у имеющих переломы в анамнезе. У пациенток с переломами позвонков на фоне остеопении или остеопороза, лечившихся алендронатом, относительный риск переломов проксимального отдела бедренной кости в среднем снижался на 51%, переломов позвонков — на 55%, предплечья — на 48% в сравнении с плацебо, p < 0,05 . Согласно данным исследования FIT, чтобы предотвратить один новый перелом, необходимо пролечить алендронатом 8 женщин в постменопаузе с остеопоротическим переломом в анамнезе или 29 пациенток с остеопорозом без предшествующих переломов . По результатам четырехлетней терапии снижение риска клинических переломов позвонков в сравнении с плацебо составило 36%, рентгенологических переломов позвонков — 44% . Алендронат существенно снижал риск развития компрессионного перелома позвонка даже у пациенток с остеопенией . Кроме того, у пациенток с постменопаузальным остеопорозом прием алендроната в течение четырех лет ассоциировался со снижением на 56% риска перелома бедренной кости .

Суммируя результаты исследования FIT, можно утверждать, что у женщин c постменопаузальным остеопорозом алендронат эффективно повышает минеральную плотность кости (МПК) в поясничном отделе позвоночника и проксимальном отделе бедра, снижает риск переломов позвонков и периферических переломов . Согласно последним рекомендациям, терапию алендронатом следует назначать на срок до пяти лет. Более длительное лечение может быть рекомендовано пациенткам с сохраняющимся высоким риском новых переломов: при значениях T-критерия в шейке бедренной кости ниже –2,5 или при Т-критерии менее –2,0 и наличии хотя бы одного перелома позвонка в анамнезе .

Реклама

Алендронат доказал свою эффективность и как препарат первой линии для лечения остеопороза у мужчин , а также вторичного остеопороза на фоне приема системных глюкокортикоидов, антиандрогенной или антиэстрогенной терапии . По данным E. Orwoll с соавт. (2000), применение терапии алендронатом в течение двух лет у мужчин с остеопорозом способствует значительному повышению МПК во всех отделах скелета: в поясничном отделе позвоночника в среднем на 7,1 ± 0,3%, в шейке бедренной кости — на 2,5 ± 0,4% .

Клиническое значение и причины низкой приверженности терапии пероральными бисфосфонатами

Одним из важнейших факторов, влияющих на эффективность лечения остеопороза, является приверженность больных фармакологической терапии. Низкая приверженность лечению ассоциируется с повышением риска переломов, снижением качества жизни и возрастанием затрат, связанных с лечением переломов . Кроме того, низкая комплаентность при лечении пероральными бисфосфонатами больных с остеопоротическими переломами приводит к недостаточному приросту минеральной плотности кости и увеличению риска повторных переломов . Неудовлетворительная приверженность терапии остеопороза наблюдается практически повсеместно. В Дании только 56,6% пациентов, получающих терапию, упорны и комплаентны, 4,7% — упорны, но не комплаентны, и 38,7% — неупорны. Недостаточное упорство (то есть преждевременное прекращение лечения) при приеме антиостеопоротических препаратов в гораздо большей степени влияет на социально-экономические показатели, чем некомплаентность . В Швеции также основной проблемой является именно низкое упорство в лечении больных остеопорозом: примерно 50% впервые начавших терапию пациентов прекращают ее в течение 1 года. При этом выявлена сильная обратная зависимость между длительностью лечения и частотой переломов .

Реклама

В РФ проводились лишь единичные поперечные исследования, посвященные этому вопросу. В частности, по данным О. М. Лесняк с соавт. (2008), только 14% пациентов с остеопорозом в нашей стране начинают рекомендованное лечение, а 16% прекращают его, преимущественно в первые 3–6 мес от начала приема медикаментов. Среди тех, кто продолжают прием лечения, только 40% делают это регулярно .

Проспективное многоцентровое 2-летнее исследование результатов и качества лечения комбинированного таблетированного препарата алендроната у 373 женщин с остеопорозом показало, что, несмотря на удобный режим дозирования — одновременный прием алендроната и витамина D3 в 1 таблетке 1 раз в неделю, упорство больных при лечении низкое: в первые 6 месяцев лечение прекратили 46% женщин, а в течение двух лет — более 70% . Основными причинами прекращения лечения у 28,6% пациенток стал переход на другой (более удобный или доступный по цене) препарат, у 8,8% — побочные реакции, у 8,0% — сложность и неудобство приема таблеток. Несмотря на то, что среди больных, стабильно лечившихся в течение двух лет, неудовлетворительную комплаентность (< 80%) имели только 22,5% женщин, она негативно влияла на эффективность лечения — прирост минеральной плотности кости в шейке бедра и динамику показателей качества жизни, связанных с влиянием физического и эмоционального состояния на выполнение повседневной работы или другой деятельности, а также на социальную активность . По результатам зарубежных исследований получены аналогичные данные — через 6 месяцев на терапии таблетированным алендронатом натрия в дозировке 70 мг для приема 1 раз в неделю остается не более 40% пациентов . Доказано, что снижение риска переломов на фоне приема алендроната достигается, только если пациент соблюдает режим приема не менее чем на 50%, а максимальный клинический эффект достигается при уровне комплаенса не менее 75% .

Реклама

Побочный эффект пероральных бисфосфонатов как фактор ухудшения приверженности лечению

При оценке причин несистемного приема таблеток и преждевременного прекращения лечения нельзя не учитывать фактор переносимости терапии и частоту развития побочных реакций. Нежелательные эффекты, особенно со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и отсутствие мотивации пациентов были признаны в качестве основных причин низкой приверженности терапии остеопороза.

Осложнения со стороны ЖКТ после приема бисфосфонатов были описаны как в рамках экспериментальных исследований на животных, так и в рамках клинических испытаний . Ранние исследования по бисфосфонатам демонстрируют низкую частоту и степень тяжести нежелательных явлений со стороны ЖКТ , однако позже de Groen и соавт. в своей работе сообщили о трех случаях развития эрозивного эзофагита у пациентов на фоне терапии пероральными бисфосфонатами .

Бисфосфонаты представляют собой крупные молекулы с очень низкой липофильностью, в связи с чем их транспорт через слизистую оболочку ЖКТ затруднен . Как следствие, учитывая особенность молекулярной структуры бисфосфонатов, их абсорбция происходит только через межклеточное пространство и крайне медленно, в результате чего возникает отек и воспаление тканей. Имеет значение и то, что бисфосфонаты химически относятся к группе кислот (например, алендроновая кислота) и обладают за счет этого характерными раздражающими свойствами .

Реклама

Peter и соавт. провели систематический обзор данных исследований переносимости терапии алендронатом у животных и человека и выделили три патофизиологические гипотезы возникновения осложнений на уровне пищевода:

1) прямой раздражающий эффект алендроната на слизистую пищевода из-за медленного прохождения препарата по пищеводу и слабого всасывания, что подтверждается выявлением повреждений на слизистой проксимальной или средней трети пищевода у лиц, принимающих алендронат ;

2) рефлюкс кислотного содержимого желудка после приема таблетки бисфосфоната, усугубляющий вышеописанное раздражение, в лабораторных исследованиях подтверждено, что молекула аледроната при физиологическом значении рН желудка 1–2 превращается в свободную кислоту ;

3) прием бисфосфоната может вызвать усиление имеющегося у пациента гастроэзофагеального рефлюкса, особенно при нарушении правил приема препарата (пациент лег после приема таблетки).

Среди других частых нежелательных явлений при лечении бисфосфонатами со стороны ЖКТ отмечаются боли в животе, диспепсические расстройства (запор или диарея, метеоризм), дисфагия, изжога. Также требуют внимания другие, крайне редкие, но серьезные осложнения: развитие стриктур и рак пищевода.

Для снижения раздражающего действия в инструкциях по приему пероральных бисфосфонатов рекомендуется принимать их строго утром натощак, по меньшей мере за 30 минут до первого приема пищи или напитка, запивая не менее чем 200 мл чистой воды. После приема таблетки пациенту не следует принимать горизонтальное положение по меньшей мере 30 минут. Кроме того, перед тем как назначить пациенту пероральный бисфосфонат, врач должен оценить наличие сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта в анамнезе .

Реклама

Нельзя не принимать во внимание имеющиеся различия в переносимости оригинальных бисфосфонатов и их дженерических производных у больных остеопорозом, что приводит к ухудшению приверженности терапии и снижению эффективности лечения дженериками . В частности, в Канаде у пациентов, которые ранее лечились оригинальным алендронатом и перешли на его дженерики, отмечается повышение частоты побочных реакций, что сопровождается учащением прерывания и прекращения лечения, а у некоторых больных — потерей костной массы . В Швеции терапия дженериками алендроната также характеризуется меньшей приверженностью лечению . Вероятно, объяснение этого заключается в меньшей стабильности таблеток дженериков, их быстром распаде в ЖКТ и, как следствие, более сильном повышении кислотности желудка и раздражающем эффекте на слизистую пищевода .

Возможность наличия альтернативной, более безопасной лекарственной формы пероральных бисфосфонатов, применение которой свело бы к минимуму риски развития гастроинтестинальной патологии и способствовало улучшению соблюдения пациентами предписанного режима лечения, подтолкнула исследователей и производителей к созданию и внедрению новой, растворимой формы алендроната.

Новая лекарственная форма алендроната

Сегодня на мировом фармакологическом рынке представлена новая лекарственная форма алендроната в виде шипучих растворимых таблеток (Биносто), которая, как и стандартная форма, назначается в дозе 70 мг один раз в неделю. При растворении таблетки Биносто в воде образуется буферный раствор с относительно высоким уровнем рН и высокой способностью нейтрализации кислоты желудочного сока. Буферный раствор Биносто позволяет полностью солюбизировать алендронат и снизить до минимума контакт между частицами препарата и слизистой оболочкой верхних отделов ЖКТ, уменьшить местный раздражающий эффект и вероятность возникновения гастроэзофагеального рефлюкса. Все это ведет к значимому уменьшению числа нежелательных явлений со стороны пищевода и желудка .

Реклама

Hodges и соавт. проведено одноцентровое, открытое, рандомизированное клиническое исследование для оценки различия в показателях среды желудка при использовании стандартных таблетированных лекарственных форм и растворимых шипучих лекарственных форм алендроната, в котором участвовало 12 здоровых женщин-добровольцев. В ходе исследования оценивалась скорость опорожнения желудка и значения его рН после введения таблеток и новой шипучей лекарственной формы алендроната с высокой буферной способностью (рис.). Значения рН желудка измеряли с помощью назогастральных зондов, а скорость опорожнение желудка — посредством сцинтиграфии лекарственных форм, меченых изотопом 99 mTc-ДТПА. Авторы обнаружили, что шипучая лекарственная форма алендроната быстро и полностью попадала в желудок без задержки в пищеводе. Более того, значения рН желудка после введения раствора шипучего алендроната сразу же поднимались выше 3, в то время как в группе, получавшей обычные таблетки алендроната, наблюдались крайне низкие (сильнокислые) значения рН. Данные результаты свидетельствуют о том, что алендронат в шипучей лекарственной форме способен снизить риск образования резко-кислой среды в желудке и нейтрализовать раздражающее воздействие вещества бисфосфоната на слизистую оболочку верхних отделов ЖКТ.

Сравнительные кривые эвакуации из желудка и уровня рН желудка после приема Фосамакса и EX101

Реклама

Биносто подтвердил свою полную биоэквивалентность оригинальному таблетированному алендронату . В 2012 г. препарат был одобрен Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration, FDA) для лечения больных с остеопорозом в США, а с 2016 г. широко применяется в клинической практике в странах Европы, Азии и Африки. Учитывая уникальные фармакокинетические свойства, Биносто может стать интригующей альтернативой стандартной пероральной терапии бисфосфонатами за счет снижения риска развития осложнений на уровне пищевода и повышения приверженности лечению пациентов с остеопорозом. В первую очередь препарат может быть рекомендован пациентам, нуждающимся в лечении остеопороза, но имеющим значимый анамнез патологии ЖКТ: воспалительные заболевания пищевода, гастроэофагеальный рефлюкс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, эрозивный гастрит, язвенная болезнь в анамнезе и пр. Также препарат подходит для больных остеопорозом, которым психологически проще принимать жидкие лекарственные формы, нежели таблетки. Назначение буферного раствора алендроната таким пациентам будет повышать приверженность терапии и способствовать достижению ее полноценного клинического эффекта по предотвращению развития остеопоротических переломов.

Заключение

В условиях стремительно развивающейся медицинской науки у современного врача есть реальная возможность подобрать для своего пациента наиболее адекватное лечение, которое будет максимально комфортно и безопасно. В этом аспекте, при выборе терапии для больных остеопорозом следует учитывать не только клинические особенности и степень тяжести заболевания, но и наличие коморбидной патологии и ассоциирующийся с ней риск развития нежелательных явлений. Нередко это имеет определяющее значение, поскольку хорошая переносимость и комплаентность терапии являются важнейшими факторами ее клинической эффективности. За счет снижения частоты осложнений со стороны верхних отделов ЖКТ и повышения приверженности лечению новая растворимая лекарственная форма алендроната может стать интригующей альтернативой традиционным пероральным бисфосфонатам.

Реклама

Литература

Л. А. Марченкова1, кандидат медицинских наук
Е. В. Макарова

Реклама

ФГБУ НМИЦ реабилитации и курортологии МЗ РФ, Москва

1 Контактная информация: lr-march@rambler.ru

Новые возможности и перспективы пероральной терапии остеопороза/ Л. А. Марченкова, Е. В. Макарова

Для цитирования: Лечащий врач №12/2017; Номера страниц в выпуске: 35-40

Теги: диабетические осложнения, болевой синдром, сахароснижающая терапия