Атипичные пневмонии

Атипичная пневмония (SARS): возбудитель, симптомы, лечение. Справка

Симптомами атипичной пневмонии являются высокая температура и сухой кашель, затрудненное или учащенное дыхание. Флюорографическое обследование грудной клетки показывает картину воспаления легких. Также могут наблюдаться другие симптомы — озноб, головные боли, потеря аппетита, недомогание и боли в мышцах, сухость кожи и диарея.

Особенность этого заболевания состоит в преобладании симптомов общей интоксикации, которые отодвигают на второй план легочные проявления. Течение таких пневмоний непредсказуемо: они могут протекать как малосимптомно, так и тяжело, с развитием опасных для жизни осложнений. Заболевание трудно диагностировать на ранних сроках, вследствие чего пациенты поздно поступают в стационар под присмотр специалиста.

Инкубационный период атипичной пневмонии составляет три-шесть, редко десять дней. Исследования показали, что течение атипичной пневмонии не зависит от пола, а 70% заразившихся составляют относительно молодые лица с крепким здоровьем.

Возбудитель SARS является мутантом из второй группы коронавирусов. Вирус найден во многих органах и секретах людей, погибших от SARS: легких, почках, мокроте, мазках из верхних дыхательных путей.

Болезнь передается воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем. Чтобы вирус мог попасть в организм, нужно оказался на расстоянии не более 10 см от его носителя. Кроме того, вирус может жить вне носителя около 3-6 часов, поэтому возможно заражение через выделения больного, а также предметы, которыми он пользовался.

Коронавирус, обнаруженный у больных атипичной азиатской вирусной пневмонией, ни на один из известных коронавирусов не похож – обычные вирусы этого семейства вызывают 20% случаев так называемого «простудного насморка», а также разные по своим проявлениям заболевания домашних животных и птиц.

Эпидемиологи установили, что источником распространения инфекции оказались летучие мыши. Вспышка заболевания наблюдалась в тех местах, где этих грызунов употребляют в пищу. А все случаи заболеваний были связаны с бытовыми контактами с этими зверьками — уходом за ними, забоем, готовкой и т.д.

Как и любой вирус, возбудитель ТОРС обладает способностью мутировать, в этом заключается сложность подбора средств лечения.

Лечение ТОРС (SARS) проводят в специализированных блоках интенсивной терапии, используют противовирусные средства, антибиотики последних поколений, глюкокортикостероидные препараты. Против большинства вирусов – возбудителей пневмонии до настоящего времени не имеется препаратов. Используют сочетания глюкокортикостероидов и противовирусных препаратов, таких как рибавирин. Обычно применяемые для лечения пневмонии антибиотики не активны в отношении «атипичных» возбудителей. Препаратами выбора для лечения атипичных пневмоний являются макролиды, которые наиболее активны в отношении легионелл, микоплазм, хламидий, также используются некоторые хинолоны, тетрациклины.

Главные условия победы над эпидемией ТОРС ‑ это создание эффективной вакцины, разработка высокоспецифичных и чувствительных диагностических тестов и прерывание цепочки передачи инфекции.

Заболевание впервые было отмечено в ноябре 2002 года в китайской провинции Гуандун. Меры по предотвращению распространения этой эпидемии были приняты не сразу, так как правительство КНР первое время скрывало появление этого заболевания в стране. Однако эпидемия быстро распространилась на соседние Гонконг и Вьетнам в конце февраля 2003 года и далее на другие страны и континенты. Первый официально зарегистрированный случай заболевания атипичной пневмонией был зафиксирован в Ханое 26 февраля 2003 года.

Тяжесть симптомов, высокая летальность, возможность инфицирования больничного персонала вызвали сильную тревогу мирового сообщества, и 12 марта 2003 года Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) выпустила глобальное оповещение о необходимости остановки распространения данного заболевания. Было рекомендовано воздержаться от поездок в Южный Китай. По данным ВОЗ, за время эпидемии в 30 странах мира было зарегистрировано 8436 случаев заболевания SARS, более чем 900 умерших, наибольшее число жертв было зафиксировано в материковом Китае (348 случаев) и в Гонконге (298 случаев).

Летальные исходы были отмечены также в Сингапуре, Канаде, Тайване, Вьетнаме, Малайзии, Таиланде и на Филиппинах. Один случай атипичной пневмонии был зарегистрирован и в России — в Амурской области.

ВОЗ были разработаны основные принципы профилактики инфекции: запрещение для посещения регионов, неблагоприятных в отношении данной инфекции; строгий противоэпидемический контроль лиц, возвращающихся из регионов, неблагоприятных в отношении данной инфекции; использование индивидуальных масок однократного применения в случае необходимости контакта с лицами, подозрительными в отношении развития инфекции. Благодаря применению ограничительных мер и созданию охранительного режима мировому сообществу удалось добиться первой победы над эпидемией ТОРС (SARS).

В 2003 году Всемирная организация здравоохранения официально объявила об окончании эпидемии атипичной пневмонии.

Материал подготовлен на основе информации РИА Новости и открытых источников

Когда говорят об атипичной пневмонии

Пневмония и воспаление лёгких — два синонима. Сразу становится понятно, о чём идет речь. Но что же за слово «атипичная»? Что оно обозначает? Это значит, что воспаление лёгких вызвано не пневмококками, как обычно, а другими микроорганизмами. Значит, что сама болезнь будет протекать и проявляться по–другому, не как обычная пневмония. Что лечить её нужно специальными препаратами.

Чаще всего атипичным пневмониям подвержены люди старческого возраста, люди с ослабленным иммунитетом, дети младшего возраста.

Самые частые возбудители атипичной пневмонии

Три самых опасных и частых возбудителя атипичной пневмонии.

  • Микоплазма (Mycoplasma pneumoniae)
  • Легионелла (Legionella spp.)
  • Хламидия (Chlamydophila pneumoniae)

Эти бактерии, в отличие от пневмококков (обычных возбудителей пневмоний), действуют и за пределами клетки, и внутри неё, что обуславливает интересное клиническое течение заболевания.

Атипичная пневмония микоплазменной этиологии

Возбудитель — Mycoplasma pneumoniae. Инфекция передается между людьми, имеющими тесный бытовой контакт (семья, детский коллектив). Течение болезни обычно лёгкое, редко встречаются тяжёлые формы. В самом начале заболевание протекает подобно вирусным инфекциям (схоже с клиническим течением гриппа).

Клиническое течение. Преобладают общие симптомы – недомогание, слабость, сухость слизистых, сухой кашель. Далее возможно присоединение мокроты слизистой или гнойно-слизистой. При тяжёлых формах беспокоят боль в мышцах (чаще мышцы спины и бёдер), боль в суставах (полиартрит), высыпания в виде многоформной эритемы (пятна, папулы, пузыри или их сочетание), макулопапулёзная сыпь. Все эти проявления являются реакцией организма на внедрение инфекционного агента.

Атипичная пневмония хламидийной этиологии

Возбудитель — Chlamydophila pneumoniae. Инфекция передаётся воздушно-капельным путем. Болезнь протекает по типу острой вирусной инфекции. Начинается с высоких температур (38 – 39С˚). Далее течение заболевания такое же, как и у микоплазменной пневмонии.

Болезнь легионеров

Своё название болезнь получила во время эпидемии среди Американских легионеров, в то же время был выделен и изучен возбудитель заболевания — легионелла. Источниками инфекции являются: заражённый воздух из систем кондиционирования, проточная вода из заражённых кранов, используемая для питья.

Период инкубации (без симптомов) колеблется от 2 до 10 дней. Продромом (предвестниками) заболевания можно считать симптомы, похожие на грипп.

Другие атипичные возбудители

Вирусные пневмонии, вызываемые вирусами гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиального вируса, а также:

  • Сhlamydia рsittaci — вызывает заболевание пситтакоз;
  • возбудитель Q-лихорадки – Coiella burnetti;
  • вирус Epstein-Barr;
  • возбудитель туляремии – Francisella tularensis;
  • возбудитель лептоспироза – Leptospira spp.

Во время эпидемии гриппа сделайте прививку. Число вирусных пневмоний в этот период резко возрастает. Люди, не прошедшие вакцинацию, наиболее подвержены этому осложнению. Проконсультируйтесь с врачом о противопоказаниях.

Атипичная пневмония — симптомы

В большинстве случаев пневмонии, вызванные атипичными возбудителями, протекают в лёгкой или среднетяжёлой форме:

  • начало заболевания похоже на начало ОРВИ;
  • общее недомогание;
  • слабость;
  • головные боли;
  • сухость слизистых;
  • кашель;
  • ломота в мышцах и суставах;
  • явления фарингита, ларингита, ринита;
  • ослабление дыхания;
  • единичные хрипы;
  • крепитация;
  • при перкуссии — притупление звука;
  • в крови лейкоцитоз, повышено СОЭ.

Особое внимание следует уделить кашлю, он отличается от кашля при обычно протекающих ОРВИ. Имеет пароксизмальный (приступообразный) характер и определенный тембр. Кашель может начинаться в определенных положениях тела.

Особенности микоплазменной пневмонии

В некоторых случаях очень сложно поставить правильный диагноз. Пневмония микоплазменной этиологии имеет стёртую клиническую картину при её легком течении. Постановку диагноза затрудняют скудные данные при аускультации и перкуссии лёгких.

Физикальные изменения появляются лишь на 2 – 4 день болезни. Аускультация выявляет ослабление дыхания и единичные хрипы. При перкуссии изменения не выражены. При том, что при осмотре изменения не значимые, на рентгенографии они имеются (снимки делаются в 2 – х проекциях!). Особенностью является отсутствие изменений в общем анализе крови, в частности — лейкоцитарной формулы.

Особенности протекания хламидийной пневмонии

Хламидийная пневмония очень часто имеет затяжное течение. Одновременно с лихорадкой появляется сухой, мучительный кашель. Кашель осложняется слизисто-гнойной мокротой. Но может быть и без продуктивного компонента. Интоксикация организма наиболее выражена на 3-4 день от начала лихорадки, если заболевание началось не с высокой температуры, то разгар болезни приходится на 10-12 день.

Больных беспокоят фарингит, ларингит, ринит. Это обусловлено особенностью слизистых дыхательных путей являться благоприятной средой для роста и размножения хламидий. У небольшого количества пациентов наблюдается шейная лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов). В ряде случаев в лёгких образуется инфильтрат (воспалительный очаг) и при аускультации выслушивается крепитация над ним.

Особенности симптомов при болезни легионеров

Начало заболевание вялотекущее с общими симптомами интоксикации (сонливость, упадок сил, головные боли, ломота в теле, невысокая температура, кашель без мокроты). Разгар болезни характеризуется высокой температурой, появлением мокроты, иногда кашель может осложняться кровохарканьем. Аускультация лёгких позволяет обнаружить мелкопузырчатые влажные хрипы, дыхание жёсткое, бронхиальное, характерна крепитация.

Диагностические критерии атипичных пневмоний

При постановке диагноза используется комплексный подход, учитываются:

  • симптоматика (субъективные и объективные признаки);
  • осмотр (выявление влажных хрипов, крепитации в легких);
  • инструментальные методы исследований (рентгенография, КТ, МРТ);
  • исследование биологических сред организма (ОАК, ОАМ);
  • результаты методов, направленных на выявление возбудителя.

Рентгендиагностика

В начале заболевания рентгенологическая картина бывает наиболее информативна, чем осмотр и выяснение симптомов заболевания. МРТ и КТ исследования используются намного реже, при затруднении интерпретации снимков, либо при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме лёгких.

На рентгене обнаруживаются характерные для пневмонии изменения (затемнения, очаговая инфильтрация, плевральный выпот и пр.). Снимки чаще всего расшифровывает врач-рентгенолог, но и опытный терапевт (педиатр, инфекционист) способен без труда увидеть характерные изменения.

Изменения крови

При атипичных пневмониях мало что можно сказать, руководствуясь только лишь исследованиями крови. Изменения есть не всегда, особенно при микоплазменной и хламидийной этиологии заболевания.

Изменения крови чаще всего дают вирусы и легионеллы:

  • повышение СОЭ;
  • лейкоцитоз;
  • гипонатриемия;
  • гипофосфатемия.

У людей пожилых или людей с ослабленным иммунитетом реактивность организма снижена. В общем анализе крови изменения есть не всегда, даже при среднетяжёлых формах болезни.

Точная верификация возбудителя

Возбудители, которые вызывают атипичные пневмонии, действуют внутриклеточно, поэтому их обнаружение и точная верификация требуют специальных методов исследования.

Метод Тест
  • Культуральные
Выращивание на питательных средах
  • Иммунологические
ИФА, РСК, РНГА
  • Молекулярно-биологические
ПЦР, ДНК (РНК) — зонд
  • Определение антигена в моче при болезни Легионеров.
  • Радиоимунный анализ и т.д.

Материалами для анализов могут быть смывы с бронхов, мокрота, плевральная жидкость, кровь, моча. Но всё-таки наиболее достоверными методами являются ИФА, РСК, ПЦР, РНГА. При проведении таких анализов делают забор крови и ищут антитела или антигены (можно сказать, что это своеобразные «следы» в организме, которые оставила инфекция).

Лечебная тактика при атипичных пневмониях

После того как поставлен диагноз «атипичная пневмония» должен решиться вопрос о том, где будет происходить лечение заболевания. После оценки тяжести течения доктор может оставить пациента лечиться дома — в амбулаторных условиях при лёгких формах, но обязательно порекомендует госпитализацию в стационар при тяжёлых.

Антибактериальная терапия назначается эмпирически, до верификации возбудителя. Антибиотики назначаются с учетом особенностей возбудителя (микоплазма, хламидии, легионеллы). Препараты, которыми бы лечили пневмонию, вызванную пневмококком, здесь окажутся бездейственными, т.к. не могут разрушить стенки «атипичных» бактерий. Далее наблюдают за динамикой пациента. Если в течение 2-3 суток нет положительного эффекта — приступают к выбору нового антибиотика.

Лечение нужно назначить как можно быстрее! Анализы для определения возбудителя могут готовиться до 10-14 дней! Времени ждать нет!

Основные группы препаратов

Для лечения атипичных пневмоний используются следующие группы препаратов:

  1. Макролиды (азитромицин, джозамицин, кларитромицин, спирамицин, эритромицин).
  2. Тетрациклины (доксициклин).
  3. «Респираторные» фторхинолоны (левофлоксацин, спарфлоксацин).
  4. Цефалоспорины 3 – 4 поколения.
  5. Карбапенемы (меропенем, дорипенем).

В случае тяжёлого течения пневмонии антибактериальная терапия назначается внутримышечно или внутривенно, в последующем можно перейти на приём таблетированных форм. Так же назначаются «вспомогательные» лекарственные средства, обладающие жаропонижающим, противовоспалительным, отхаркивающим эффектом.

Если при лечении пневмонии спустя 2 – 3 суток симптомы не идут на спад, антибиотик не действует на возбудителя инфекции. Врач должен поменять препарат на другой. Не пытайтесь сами назначить себе препарат и обязательно обратитесь к врачу.

Иммуностимуляция и витаминотерапия

На фоне «атипичных» инфекций происходит угнетение иммунитета, поэтому должную роль нужно отдать и препаратам, корректирующим это состояние. Иммуностимуляторы и витамины не являются основными препаратами в лечении пневмоний. Но часто применяются как дополнительная терапия. Для помощи организму в борьбе с инфекцией.

Среди иммуномодуляторов можно выделить синтетические и натуральные препараты. Натуральные препараты имеют меньше побочных эффектов, чем синтетические. В аптеках огромное количество препаратов иммуностимулирующего назначения, различных торговых марок, ценовой категории. Выбор витаминных комплексов также велик. Обязательно проконсультируйтесь с Вашим лечащим врачом, что подходит именно Вам.

Показано ли физиолечение при атипичных пневмониях

Этот метод лечения способствует скорейшему выздоровлению, повышению защитных свойств организма, уменьшению воспалительных реакций, отхождению мокроты. Используется в подостром периоде и при затяжном течении. Физиотерапевтическое лечение не используется как самостоятельный метод, следует учитывать противопоказания в каждом конкретном случае!

  1. Ингаляционным путем могут вводиться растворы антибиотиков, отхаркивающих препаратов.
  2. Электрофорез – способствует уменьшению воспаления, восстановлению обмена веществ, лучшему проникновению препаратов.
  3. ДМВ-терапия — способствует восстановлению повреждённых клеточных мембран. Действует как «естественный антиоксидант». Обладает локальным тепловым эффектом.
  4. Магнитолазерная терапия – способствует восстановлению клеток, очищению крови, активации иммунитета.
  5. Ультразвуковая терапия используется для закрепления лечебного эффекта и профилактики заболевания.

Народная медицина. Помощь или вред?

Конечно же, народными методами пневмонию не вылечить. Антибиотики самое важное звено в лечении атипичной пневмонии! Многие растения обладают полезными свойствами, которые можно использовать как дополнение к основному лечению или в профилактических целях.

Существует множество народных рецептов, но не стоит отдавать народной медицине первостепенное значение. Надежда на то, что Вы сами в домашних условиях вылечите болезнь, закончится лишь хронизацией процесса и более длительным и сложным лечением.

Но всё-таки некоторые рецепты можно взять на заметку:

  • мёд с молоком;
  • чай с имбирем, липой, душицей, шалфеем;
  • клюквенный морс;
  • малина;
  • лук, чеснок;
  • отвар из корня алтея.

В период простудных заболеваний и ослабления иммунитета не нужно забывать про профилактику! Можно пользоваться народными средствами, чтобы не заболеть. Травы, ягоды, корни растений повысят ваш иммунитет.

Возможные осложнения

  1. Кровохарканье.
  2. Экссудативный плеврит.
  3. Лимфаденит.
  4. Гепатоспленомегалия.
  5. Хроническая обструктивная болезнь.
  6. Бронхиальная астма.
  7. Дыхательная недостаточность.
  8. Вторичная почечная недостаточность.
  9. Нарушения со стороны ЖКТ (диарея, абдоминальный синдром).

Осложнения развиваются чаще всего при неправильном лечении или тяжёлых формах. Поэтому напоминаю, что своевременная и правильная терапия снизит риск развития опасных осложнений.

Прогноз при атипичной пневмонии

При легко протекающей форме прогноз благоприятный, все больные при правильно подобранной антибиотикотерапии выздоравливают. При тяжёлых формах атипичных пневмоний проводится интенсивная терапия и, как правило, все больные выздоравливают. Болезнь легионеров имеет более затяжное течение (1.5 – 2 месяца), а при наличии осложнений прогноз ухудшается, возможен летальный исход.

Профилактические мероприятия

Чётко сформулированных правил, чтобы не заболеть атипичной пневмонией, нет. Но общие принципы можно выделить, следуя которым, Вы убережёте себя от инфекции:

  • здоровый образ жизни;
  • отказ от вредных привычек (курение, алкоголь);
  • ограничение контакта с больными людьми;
  • средства индивидуальной защиты (маски);
  • прививка против гриппа.

Лечение атипичной пневмонии не самая простая задача. Стеёртость симптомов, похожесть на другие простудные заболевания усложняют правильную постановку диагноза. Не скрывайте от врача свои истинные симптомы и не преувеличивайте их. Это очень поможет в постановке диагноза и выборе эффективного лечения.

Соблюдайте режим, прописанный врачом. Не игнорируйте рекомендации. И не пытайтесь лечиться дома. Ведь гораздо проще вылечить заболевание сразу у опытного специалиста, чем потом мучиться от осложнений и затяжных форм болезни.

Алиса Шафир, Врач терапевт — участковый 25 статей на сайте В 2017 году окончила «Оренбургский государственный медицинский университет», присвоена квалификация врач-лечебник. Аккредитована по специальности врач-терапевт участковый. На данный момент являюсь ординатором второго года на кафедре судебной медицины и правоведения. Оценка статьи

Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!

атипичный

Смотреть что такое «атипичный» в других словарях:

  • атипичный — нетипичный, атипический, нетипический Словарь русских синонимов. атипичный прил., кол во синонимов: 3 • атипический (4) • … Словарь синонимов

  • атипичный — см. Атипический … Большой медицинский словарь

  • Атипичный — прил. Не характерный для какого либо явления; нетипичный. Толковый словарь Ефремовой. Т. Ф. Ефремова. 2000 … Современный толковый словарь русского языка Ефремовой

  • атипичный — атип ичный; кратк. форма чен, чна … Русский орфографический словарь

  • АТИПИЧНЫЙ — Вообще и буквально – не типичный, не соответствующий статистическим ожиданиями относительно большинства рассматриваемых случаев Термин широко используется: 1. В статистическом анализе по отношению к значениям, которые заметно отклоняются (обычно… … Толковый словарь по психологии

  • атипичный — ая, ое; чен, чна, чно. см. тж. атипичность Не характерный для чего л.; нетипичный. Атипи/чный образ, случай. А ая форма протекания кори … Словарь многих выражений

  • атипичный результат — Сообщение, полученное из лаборатории или другой организации, одобренной ВАДА, о результате, который в соответствии с Международным стандартом по лабораториям и другими техническим документами, требует дальнейших исследований, прежде чем признать… … Справочник технического переводчика

  • АТИПИЧНЫЙ АУТИЗМ — См. аутизм, атипичный … Толковый словарь по психологии

  • Атипичный антипсихотик — … Википедия

  • «F84.1» Атипичный аутизм — Тип общего расстройства развития, который отличается от детского аутизма (F84.0х) либо возрастом начала, либо отсутствием хотя бы одного из трех диагностических критериев. Так, тот или иной признак аномального и/или нарушенного развития впервые… … Классификация психических расстройств МКБ-10. Клинические описания и диагностические указания. Исследовательские диагностические критерии

Основными причинами атипичной бактериальной пневмонии являются Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae и Legionella pneumophila. Другие распространенные патогены, которые могут вызывать подобную картину, включают вирусы (например, вирус гриппа, аденовирус и хантавирус), другие бактерии (например, другие виды Legionella и другие виды Chlamydophila) и зоонозные патогены, такие как Coxiella burnetii.

M pneumoniae — это небольшая, свободно живущая бактерия с одним из самых маленьких известных геномов. В отличие от многих других бактерий, у нее нет клеточной стенки. Люди считаются единственными хозяевами. C pneumoniae — это облигатные внутриклеточные грамотрицательные бактерии. Люди считаются единственными хозяевами. L pneumophila — это грамотрицательная бактерия, обладающая способностью жить как во внеклеточной, так и внутриклеточной среде. В природе она заражает амебу. Люди являются случайными хозяевами через воздействие загрязненной воды.

C burnetii — это облигатные внутриклеточные бактерии с грамотрицательной клеточной стенкой. Этот зоонозный патоген имеет широкий диапазон хозяев, в который входят членистоногие, рыбы, птицы и млекопитающие. Он имеет спороподобную структуру, устойчивую к воздействию окружающей среды и, таким образом, провоцирует вирулентность либо при вдыхании, либо при употреблении внутрь.

Патофизиология

Mycoplasma pneumoniae передается от человека к человеку. Этот патоген имеет уникальную органеллу, которая позволяет ему прикрепляться к реснитчатому эпителию дыхательных путей. Он также демонстрирует плавную подвижность на поверхностях, которая, как считается, способствует инфекции. При ней вырабатываются токсины, вызывающие постоянный кашель. Другая предполагаемая особенность заключается в том, что иммунологический ответ на этот патоген может способствовать обострениям астмы.

Chlamydophila pneumoniae также передается от человека к человеку. После заражения его внутриклеточный образ жизни позволяет ему расти во многих типах клеток, таких как макрофаги, гладкие мышцы и клетки эндотелия. Считается, что его способность угнетать движение ресничек вызывает постоянный кашель. Как и в случае с M pneumoniae, иммунная реакция на инфекцию может провоцировать острое обострение астмы.

Заражение Legionella pneumophila происходит, когда люди контактируют с зараженной водой. Передача от человека к человеку не предполагалась, но в 2016 году были зарегистрированы случаи, указывающие на передачу от человека. Внутри хозяина L pneumophila вторгается в фагоцитарные клетки и использует реакцию хозяина в своих интересах, избегая разрушения и гибели.

Coxiella burnetii передается или при вдыхании, или при употреблении внутрь зараженных продуктов животноводства. Передача от человека к человеку случается редко. Хотя бактерия C burnetii вызывает пневмонию, во многих случаях она вызывает острый гепатит с или без пневмонии, или хронических системных инфекций

Диагностика

Первым шагом является оценка пациента с пневмонией при помощи детального анамнеза и физикального осмотра. Диагноз может быть поставлен клинически в соответствующей обстановке, хотя также обычно выполняются анализ крови, биохимия крови и рентген грудной клетки. При более тяжелом заболевании, особенно когда необходима госпитализация, и для определения возможного типичного бактериального патогена могут потребоваться культуры крови и мокроты, а также специальные посевы на культуры и исследования антигена урины для Legionella и Streptococcus pneumoniae.

Некоторые авторы даже рекомендуют использовать специальные тесты для идентификации нетипичных бактериальных и вирусных патогенов в таких условиях, чтобы направлять конкретную целевую терапию. В некоторых случаях (до 25%) могут быть выявлены смешанные инфекции. Необходимо провести вирусологическую диагностику, если она доступна, чтобы обеспечить возможное лечение гриппа.

Анамнез и клиническое обследование

К основным факторам риска относятся тесные общественные контакты и иммуносупрессия. Многие пациенты с атипичной бактериальной пневмонией моложе 50 лет. Обычно пациенты жалуются на постоянный кашель, который со временем не проходит. Наличие сухого кашля и пролонгированное время от появления симптомов до проявления должно вызвать подозрение, что присутствует атипичный патоген. Лихорадка, если есть, обычно невысока. Во многих случаях Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae могут присутствовать фарингит, охриплость и головная боль. Диарея может сопровождать легионеллезную инфекцию.

Буллезный мирингит — редкий признак, который предполагает инфекцию M pneumoniae. Сыпь, в основном самоограничивающаяся макулопапулезная или везикулезная сыпь, может сопровождать пневмонию M. pneumoniae. В некоторых случаях может наблюдаться более тяжелая форма синдрома Стивенса-Джонсона, влияющая на слизистую оболочку ротовой полости или другие органы. Клинические признаки пневмонии, такие как хрипы/крепитации, могут быть умеренными или отсутствующими.

Подозрение на атипичный патоген

Руководящие принципы лечения для пациентов с внебольничной пневмонией обращены на борьбу с атипичными патогенами. Тем не менее, лучше всего подтвердить диагноз, если подозревается атипичный патоген, поскольку от этого зависит продолжительность терапии.

Рентгенограмма грудной клетки подтверждает инфильтраты и может показать более обширные аномалии, чем предполагает физическое обследование. Низкое насыщение кислородом указывает на более тяжелое течение заболевания, требующее госпитализации.

Подсчет количества лейкоцитов следует выполнить для пациентов, нуждающихся в госпитализации. Наблюдается относительно небольшое повышение количества лейкоцитов (обычно <13000 x 10^9/л ). В случае вирусной инфекции наблюдается относительный лимфоцитоз. Низкое содержание гемоглобина может сопровождать инфекции M. pneumoniae. Повышенные концентрации печеночных ферментов указывают на M. pneumoniae или Legionella pneumophila. Функциональные тесты печени следует измерять у госпитализированных пациентов. Повышение в мочевине (70,7 ммоль/л,> 198 мг/дл) указывает на более тяжелое заболевание.

Диагностические тесты на молекулярной основе для M. pneumoniae из мазка из зева теперь доступны во многих форматах, включая анализы в домашних условиях и платные анализы. Диагностические тесты на молекулярной основе для C. pneumoniae доступны или из мокроты, или из мазков. Однако отсутствие стандартизации между многими тестами может повлиять на уровень диагностики и достоверность. Исследование, проведенное в Нидерландах, вызвало обеспокоенность по поводу интерпретации положительных результатов ПЦР у пациентов моложе 16 лет из-за высокого уровня носительства M. pneumoniae в верхних дыхательных путях здоровых детей. Но недавнее исследование в США не подтвердило это наблюдение.Новые, проверенные тесты, которые становятся коммерчески доступными, могут способствовать более глубокому пониманию этиологии атипичной пневмонии.

Также может быть проведена серологическая диагностика как для M. pneumoniae, так и для C. pneumoniae, хотя такие тесты не будут влиять на лечение, учитывая, что диагноз будет подтвержден ретроспективно, исходя из серологии для выздоравливающих. Для нее требуется кровь на ранней стадии заболевания и второй образец крови, по крайней мере, через 10 дней. Отсутствие стандартизации между многими тестами могло бы повлиять на уровень диагностики. Она также может быть использована для подтверждения диагноза многих атипичных патогенов и некоторых вирусов. В большинстве случаев серология будет основным диагностическим тестом на пневмонию Coxiella burnetii.

В случаях, когда существует неопределенность относительно того, имеют ли пациенты с внебольничной пневмонией типичные или атипичные патогенные заболевания, им необходимо пройти окрашивание мокроты по Граму и сделать посев мокроты. Также для теста антигена Legionella может быть отправлена моча. Вирусные культуры из носоглотки могут тяжело высеваться, и получение результатов занимает много дней. Тем не менее, молекулярная диагностика на носоглоточных вирусных мазках широко доступна.

Диагностические исследования

Исследование Результат
Рентгенография органов грудной клетки
  • Рентген может показать более обширные аномалии, чем предполагаемые при физическом обследовании.
  • Инфильтраты
Уровень лейкоцитов
  • Следует провести пациентам, нуждающимся в госпитализации. Относительно незначительное повышение уровня лейкоцитов (обычно <13000 x 10^9/л ) у пациентов с пневмонией указывает на атипичный возбудитель.
  • Может быть слегка повышенным, может наблюдаться относительный лимфоцитоз, если инфекция является вирусной
Гемоглобин
  • Может сопровождать инфекции Mycoplasma pneumoniae
Может показать анемию
Функциональные пробы печени
  • Показана для пациентов стационара; повышенные уровни функциональных тестов печени указывают на M. pneumoniae и Legionella pneumophila.
  • Повышенные уровни ферментов
Мочевина
  • Повышение в мочевине предполагает более серьезное заболевание, требующее госпитализации.
  • 70,7 ммоль/л (>198 мг/дл)
Антиген Legionella в моче
  • Показана в случаях тяжелой пневмонии и при подозрении на инфекцию L. pneumophila.
  • Может давать положительный результат на антиген Legionella
Культивирование Legionella в мокроте
  • Показана в случаях тяжелой пневмонии и при подозрении на инфекцию L. pneumophila.
  • Может давать положительный результат на антиген Legionella
Молекулярная диагностика M pneumoniae или C pneumoniae
  • Либо в мокроте, либо в мазках.
  • Может давать положительный результат на Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae
Серология для атипичных патогенов
  • Требует кровь на ранней стадии заболевания и второй образец крови, по крайней мере, через 10 дней. Может быть использована для подтверждения диагноза многих атипичных патогенов и некоторых вирусов. В большинстве случаев серология будет основным диагностическим тестом на пневмонию Coxiella burnetii.
  • Повышение титра в сыворотке выздоравливающего
Бактериологическое исследование культур из носоглотки
  • Вирусы могут вызывать атипичную пневмонию, но их может быть трудно культивировать, и получение результатов может занять несколько дней.
  • Может быть положительным при вирусной пневмонии

Дифференциальная диагностика

Заболевание Дифференциальные признаки/симптомы Дифференциальные обследования
  • Типичная бактериальная пневмония
  • Острое начало с ознобом, переходящим в лихорадку, и плевральная боль в груди указывает на пневмококковую пневмонию.
  • Посевы мокроты и посевы крови могут быть положительными на Streptococcus pneumoniae или другие бактериальные патогены.
  • Вирусная пневмония
  • Симптомы сухого кашля, лихорадки, миалгии и недомогания, по которым ее клинически трудно отличить от нетипичной бактериальной пневмонии.
  • Посев на вирусные культуры из носоглотки может быть положительным. Общий анализ крови (ОАК) может обнаружить относительный лимфоцитоз.
  • Туберкулез
  • Иммуносупрессия или длительное протекание в анамнезе, не отвечающее на антибактериальную терапию, предполагает туберкулез.
  • Культуры мокроты и окрашивание на кислотостойкие бациллы положительные. На рентгенограмме может наблюдаться полость.
  • Грибковая пневмония
  • Путешествия или пребывание в эндемическом районе в анамнезе.
  • Могут проявляться внелегочные симптомы, например, ревматологические.
  • Культивирование мокроты и окрашивание могут показать гифы или дрожжи.
  • Анализы на обнаружение антигенов или ПЦР могут идентифицировать специфические микозы, например, аспергиллез.
  • Пневмоцистная пневмония
  • ВИЧ или наличие факторов риска в анамнезе должны усилить подозрение на пневмоцистную пневмонию (ПЦП).
  • Особое окрашивание мокроты или бронхоальвеолярный лаваж при ПЦП будет положительным.

Пошаговый подход к лечению

Начальная стадия лечения любого пациента с пневмонией основывается на тяжести заболевания и наличии сопутствующих заболеваний, предшествующих госпитализаций и резистентных бактерий во внебольничных условиях.

Антибиотикотерапия

Патогены атипичной бактериальной пневмонии обычно не реагируют на бета-лактамные антибиотики и требуют лечения с применением макролида, тетрациклина или фторхинолона. Современные клинические рекомендации по лечению пневмонии рекомендуют эмпирическое использование макролида или доксициклина для неосложненной внебольничной пневмонии, чтобы обеспечить покрытие атипичных организмов.

Покрытие атипичных организмов также рекомендовано при более тяжелом заболевании. Обсуждается рекомендация об охвате атипичных патогенов в схеме приема эмпирического антибиотика; однако рекомендация поддерживается текущими данными. Тетрациклины и фторхинолоны обычно не рекомендуются для приема детьми или беременными женщинами; однако их использование может быть рассмотрено у этих пациентов, когда преимущества использования этих лекарственных препаратов перевешивают риски, и нет других подходящих методов лечения. Когда определенная этиология пневмонии обнаружена с использованием надежного метода, антибактериальная терапия должна быть направлена на этот патоген.

Однако в последние несколько лет в Азии все чаще и чаще (до 80%) фиксируются случаи Mycoplasma pneumoniae, устойчивой к макролидам, тогда как показатели ниже на Ближнем Востоке (30%), в Европе (10%),и США (10%).Когда диагностируется Legionella pneumophila, следует использовать или макролиды, или хинолоны без предпочтения любому из агентов.

Амбулаторный уход или госпитализация

Определение тяжести заболевания может помочь определить варианты лечения пациента: амбулаторное лечение, госпитализация или интенсивная терапия. Она чаще всего определяется при помощи индекса тяжести пневмонии (ИТП).

ИТП, также называемая моделью исследовательской группы результативности лечения пневмонии, был повторно использован как online-инструмент. Анализируются 20 факторов, в том числе возраст, частота дыхательных движений, пульс, артериальное давление и температура, а общие результаты суммируются. CURB-65 — это еще одна система оценки тяжести, разработанная Британским торакальным обществом.

Community-acquired pneumonia severity index (PSI) for adults

Наличие более одного из следующих симптомов должно привести к госпитализации: растерянность или дезориентация, уремия (мочевина >45 ммоль/л (> 126 мг/дл)), частота дыхательных движений >29 вдохов/мин, низкое кровяное давление (систолическое <90 мм рт.ст., диастолическое <60 мм рт.ст.) и возраст >65 лет. Пациентов с ≥3 критериями следует рассматривать в качестве претендентов на госпитализацию в отделение интенсивной терапии. Новые системы оценки могут иметь некоторое преимущество перед шкалами PSI и CURB-65 при выявлении пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии и госпитализации. Два исследования показывают, что насыщение ниже 92% связано с неблагоприятными последствиями и более тяжелым заболеванием, что требует госпитализации.

Роль кортикостероидов

Рандомизированные контролируемые клинические исследования позволяют предположить, что дополнительная терапия кортикостероидами может сократить время достижения клинической стабильности и уменьшить количество случаев терапевтических неудач среди пациентов, поступивших в больницу с негоспитальной пневмонией.

Метаанализ исследований госпитализированных взрослых с негоспитальной пневмонией установил, что применение кортикостероидов было связано со снижением потребности в искусственной вентиляции легких, сокращением пребывания в стационаре, более низкими уровнями клинических неудач, меньшим количеством осложнений и снижением смертности.

Другой метаанализ установил, что дополнительная терапия кортикостероидами снизила уровень госпитальной смертности и снизила уровень СРБ у пациентов с тяжелой негоспитальной пневмонией; однако она не достигла статистически выраженного клинического эффекта или уменьшения времени искусственной вентиляции легких. Оказывается, снижение уровня смертности относится к пациентам с тяжелой негоспитальной пневмонией; у пациентов с нетяжелым заболеванием дополнительные кортикостероиды уменьшают заболеваемость, но не смертность. Пациенты, получавшие кортикостероиды, имеют повышенный риск гипергликемии.

Исследование, проведенное в Японии, предполагает, что кортикостероиды могут не иметь никакого преимущества при лечении пневмонии M. pneumoniae. Кортикостероиды следует рассматривать для пациентов с негоспитальной пневмонией, которые поступают с более тяжелыми заболеваниями (например, соответствие критериям тяжелой негоспитальной пневмонии) с высокими уровнями показателя воспаления (например, СРБ >150 мг/л).