Эко, что это?

Этические проблемы искусственного оплодотворения

За последние несколько лет было проведено множество обзоров и написано немало отчетов на тему бездетности супружеских пар. Главной обсуждаемой проблемой в них стало то, что репродуктивность человека постепенно понижается. Обсуждая последствия этого феномена, было выдвинуто много различных версий, однако современная медицина предложила решение данной проблемы путем экстракорпорального оплодотворения. Ведь в настоящее время широко распространены отрицательные аспекты, негативно влияющие на успешное продолжение рода, такие как:

  • Различные инфекционные заболевания, которые передаются половым путем.
  • Постоянно ухудшающая экология.
  • У многих женщин и мужчин имеются врожденные пороки репродуктивной системы.

    Выявление этических проблем, связанных с искусственным оплодотворением

    Искусственное оплодотворение используется в случае бесплодия одного или обоих родителей. Когда появилась данная технология, было проведено исследование, которое должно было ответить на вопрос: какие этические проблемы искусственного оплодотворения возникли в современном обществе? В ходе данного исследования были поставлены следующие задачи:

    • выявить самые распространенные причины бесплодия, как у женщин, так и у мужчин;
    • узнать наиболее точное количество проведенных абортов и благополучно рожденных детей;
    • установить сколько женщин уже воспользовались методом экстракорпорального оплодотворения;
    • Подсчитать средний возраст женщин прибегнувших к ЭКО и количество осложнений после данной процедуры;
    • Узнать и проанализировать отношение женщин и мужчин различных религий к методу искусственного оплодотворения.

    В ходе данного анкетирования было выявлено, что 94% женщин считают, метод экстракорпорального оплодотворения максимально похожим на естественное рождение. Остальные дамы категорически против этого метода. Ну а 54% мужской половины населения категорически против данной процедуры. По их мнению, это противоестественно. Есть и те мужчины, которым данная проблема и в голову не приходила, их всего 15%. Оставшиеся 33% не против этого метода.

    Получить бесплатную консультацию врача

    Религиозное отношение к методу искусственного оплодотворения

    С момента естественного зачатия ребенка, его жизнь безоговорочно должна быть признаваема и уважаема. Именно поэтому этические проблемы искусственного оплодотворения так важны для многих религий. И сам факт экстракорпорального зачатия принимается с большим трудом.

    Для того чтобы понять как различные религиозные направления относятся экстракорпоральному оплодотворению в случае бесплодия одного из партнеров было проведено анкетирование респондентов исламской, буддистской и православной веры. Полученные результаты показали, что православная церковь серьезно озабочена этическими проблемами, возникшими с появлением метода ЭКО. Но этика христианства не имеет никаких четко выраженных позиций по этому поводу. Однако лишь некоторые богословы стремятся выразить официальное мнение от лица всей православной церкви. Они утверждают, что искусственное осеменение признается церковью только в том случае, когда все оплодотворенные яйцеклетки пересадят в материнскую утробу. Таким образом, в медицине появился новый метод искусственного оплодотворения, с помощью интрацитоплазматической инъекции спермы. Тут используют сперму мужа. Применяется данный метод еще и в том случае, когда муж страдает азооспермией. Результаты опроса следующих религий показали следующие результаты:

    • 25% представителей исламской веры считают, что искусственное оплодотворение категорически неприемлемо по причине его противоестественности. Остальные 75% респондентов не против ЭКО только в том случае, если пара бесплодна.
    • 82% буддистской веры против ЭКО. Ведь, по их мнению, данный метод оплодотворения противоречит всем законам природы. А оставшиеся 12% процентов выступают за развитие вспомогательных репродуктивных систем.

    Влияние генетики на создание семьи нового вида тревожит как простых, так и религиозных людей. Поводом для беспокойств служит тот факт, что возможно когда-нибудь влияние новых методик позволит рожать детей гомосексуальным парам. С этической точки зрения, как замораживание, так и эксперименты с эмбрионами совершенно неприемлемы. Из всего этого можно сделать вывод что как отвержение так и принятие оплодотворения напрямую зависит от того, насколько в эту область вмешалась медицина. Такого мнения придерживаются многие люди, которые так и не решили своих проблем связанных с бесплодием. Тем не менее, неосведомленность о данной современной методике толкает людей и на обсуждение, и на ее одобрение.

ЭКО: не всем хватит жизни, чтобы расплатиться

Какие последствия для женского здоровья может иметь ЭКО и почему в России нет статистики его последствий, рассказывает акушер-гинеколог

Клиники, практикующие ЭКО в «борьбе с бесплодием», готовы говорить о нем только хорошее, форумы женщин, соприкоснувшихся с проблемой, не так однозначны. Последствия экстракорпорального оплодотворения рассматривает врач акушер-гинеколог, кандидат медицинских наук Татьяна Строкова:

Гиперстимуляция может вести к раннему климаксу и миомам

— В чем основные риски метода ЭКО для женского здоровья?

— Я не делаю ЭКО, но в своей практике часто сталкиваюсь с женщинами, прошедшими через ЭКО, и знакома со множеством негативных последствий.

Метод ЭКО предполагает мощную гормонотерапию с целью появления как можно большего количества яйцеклеток.

Это чревато гиперстимуляцией яичников. Рассчитать дозу, адекватную именно для этой пациентки, порой бывает трудно, поскольку каждая женщина имеет свой индекс здоровья, особенности гормонального фона и, что самое главное – свой конечный запас фолликулов.

Знать достоверно, каков этот запас, мы не можем, поэтому врач порой вынужден двигаться вслепую, экспериментируя в каждом конкретном случае. Вплоть до того, что одна и та же доза гормона у кого-то позволит созреть пяти яйцеклеткам, а у кого-то — 20.

Порой и гормонов поступает много, а в результате ни одной подходящей для оплодотворения яйцеклетки получить не удается. Начинается повторная стимуляция, и нарушается уже вся репродуктивная система.

Частый результат гиперстимуляции – кисты яичников, миомы. Обычно они рассасываются сами, как только установится гормональный фон. Но для этого надо дать организму отдохнуть хотя бы несколько месяцев. Не все пациенты к этому готовы: ЭКО — работа на результат любой ценой.

Как правило, миоматозные узлы начинают формироваться, если в анамнезе более трех попыток ЭКО. Порой подобные новобразования мешают наступлению или сохранению беременности, поскольку не дают плоду закрепиться.

У меня была пациентка: она сделала 4 попытки ЭКО, перед пятой у нее образовался субмукозный узел в полости матки (доброкачественная опухоль – прим. Ред.). И тогда она для себя решила, что не будет больше пытаться, потому что здоровья уже не хватало.

При ЭКО у женщины берут несколько (при естественном ЭКО – одну-две) яйцеклеток, и «в пробирке» оплодотворяют сперматозоидами. Когда эмбрионы достигают определенного размера (обычно на это уходит от трех до пяти дней) – их подсаживают в полость матки.

Женщина на приеме у врача в отделении экстракорпорального оплодотворения в государственном учреждении здравоохранения «Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи (Материнства и детства). Фото РИА Новости/Виталий Аньков

— Что происходит с репродуктивной системой, когда ее активно начинают «кормить» гормонами?

— Самое страшное, что может произойти – это ранний климакс, и женщина уже не сможет быть матерью, если у нее еще нет детей и с ЭКО тоже не получается. Это становится настоящим ударом.

Нередки случаи, когда после нескольких попыток ЭКО, при наличии суперовуляций, оказывается, что женщина попросту исчерпала весь запас фолликулов, ее яичники истощены. И это не в 40 или 50 лет, когда менопауза наступает естественным образом – а в 30 с небольшим, когда, казалось бы, еще все впереди.

Случается и так, что организм после гиперстимуляции продолжает и в естественном цикле вырабатывать не одну, а несколько яйцеклеток, расходуя свои запасы в три, пять раз быстрее.

Я в своей практике видела таких девушек. Ей 32, а фолликулярный аппарат как у женщины в 45. Если до попыток ЭКО бесконтрольно принимались оральные контрацептивы, риск такого исхода многократно возрастает.

— Женщина может сама понять, что у нее такие серьезные нарушения?

— Увидеть «транжирство» яйцеклеток и поставить диагноз «гипофункция яичников» может только врач на УЗИ. Восполнить потери бывает уже невозможно. Есть препараты, которые могут замедлить процесс, как правило, это травы, гомеопатия. Но в случае, если ранний климакс наступил, пациентке показана только заместительная гормонотерапия, которая сгладит неприятные симптомы, но фертильность, увы, не вернет.

— Кроме гинекологии, есть ли после ЭКО другие области риска в организме женщины?

— Прежде всего – щитовидная железа. При бесплодии – ведь без этого диагноза к ЭКО и не прибегают, она и так, как правило, бывает в группе риска. Работа щитовидной железы тесно связана с работой репродуктивной системы, и если есть нарушения, то они часто бывают и там, и там.

В случае получения ударной дозы гормонов в протоколе ЭКО сбои в работе щитовидной железы неизбежны. Могут появится узлы, развиться тяжелая форма диффузного зоба.

Другая зона риска – печень. Когда в организм поступают все новые и новые дозы лекарств, она неизбежно страдает.

В моей практике была женщина, которой после пяти попыток ЭКО ставили диагноз «биллиарный цирроз печени». К счастью, благодаря грамотному гепатологу он был со временем снят, но от желания стать матерью та пациентка была вынуждена отказаться: «Боюсь за свое здоровье».

Гиперстимуляция заставляет работать на повышенных оборотах весь организм. А что бывает с нами, когда мы очень сильно напрягаемся ради какого-то очень важного рывка? Правильно, рано или поздно наступает истощение и усталость. Так и со здоровьем.

В основном применяют два типа протокола ЭКО: длинный и короткий. При длинном протоколе ЭКО женщина получает стимулирующие овуляцию гормоны в большем количестве и более длительный срок, и именно этот вид ЭКО считается более «надежным», но и более трудным для организма.

Самые частые жалобы женщин после ЭКО

— На что жалуются сами женщины, прошедшие ЭКО?

— Многие жалуются на набор веса, тошноту, скачки настроения. Все это результат гормональной терапии.Хотя многие последствия ЭКО непредсказуемы. Человеческий организм – не компьютер, и предугадать, как он поведет себя, не всегда под силу даже опытному врачу.

Порой вылезают невероятные вещи. Например, одна из моих пациенток после шести попыток ЭКО стала слепнуть. Диагностировали дисгормональную ретинопатию и она была вынуждена прекратить эксперименты со здоровьем. На то, чтобы восстановить зрение, ушло два года, а женское здоровье мы приводили в порядок пять лет.

— Кажется, что это мелочи, и тем не менее среди «экошниц» я встречала много жалоб на такие симптомы, как сухость кожи, выпадение волос и другие «косметические» проблемы, которые очень снижают качество именно женской жизни. Почему так происходит?

— Все, что вы упоминаете – это как раз симптомы климакса. Таковы последствия суперовуляций, расходующих запасы фолликулов в яичниках и фактически двигающих женщину к старости. В каких-то случаях удается вернуть себе былую привлекательность, а в каких-то последствия необратимы, поскольку уже нарушился обмен веществ.

— Вредит ли ЭКО мужчинам?

— Если только психологически, потому что стресс, переживания, ожидания и несбывшиеся надежды переживает не только женщина, но и ее супруг. А вот все физические «прелести» ЭКО достаются женщинам.

Связь ЭКО и онкологии не доказана

— Есть мнение, что через 10 примерно лет после ЭКО возрастает риск онкологических заболеваний, преимущественно женских.

— Эта зависимость не доказана. Я сталкивалась с мнением, которое озвучивают на некоторых форумах, посвященных ЭКО, что, дескать, родить-то вы родите, а вот воспитать вряд ли успеете — просто не доживете до совершеннолетия ребенка. На мой взгляд, это скорее страшилки некомпетентных людей, чем медицинский факт.

Да, случаи такие есть, но мы не можем с уверенностью говорить о том, что именно ЭКО стало причиной онкозаболевания, тем более если эти два события сильно разнесены во времени.

Почему по ЭКО в России нет статистики

Татьяна Строкова, врач-гинеколог. Фото: Павел Смертин

— Существует ли сводная статистика по негативным последствиям ЭКО? Изучают ее в нашей стране?

— Собрать развернутый катамнез по данной проблеме невозможно, и вот почему. Сейчас множество клиник, которые делают ЭКО, как государственных, так и частных. По большей части это бизнес, не считая ЭКО по квоте, которое можно сделать только один раз.

Число ЭКО-детей в России составляет около 1,5% . Точными данными по вопросам ЭКО Росстат не располагает.

Как только факт беременности подтверждается анализом, она признается состоявшейся и исчезает риск преждевременного прерывания (примерно в 12 недель), пациентка, как правило, покидает клинику и идет наблюдать беременность либо по месту жительства, либо к какому-то врачу по рекомендации. Поэтому узнавать, что происходит с женщинами после заветного теста, врачи имеют возможность далеко не везде, да и не стремятся к этому.

Наблюдать эти беременности выпадает шанс мне и моим коллегам – простым акушерам-гинекологам «на местах», поэтому мы больше осведомлены о последствиях.

Видим мы и тех женщин, которым зачать с помощью ЭКО не удалось.

— Вероятность проблем как-то коррелирует с возрастом потенциальной беременной? Ведь чаще всего к ЭКО прибегают уже после 30 лет.

— Безусловно, здоровее с возрастом мы не становимся. Но если есть изначально тяжелые заболевания, очевидно, что с возрастом и ЭКО, и последующая беременность будут переноситься тяжело, потому что организм накапливает проблемы. Одно дело родить в 40, а другое – в 30.

И я бы добавила: нельзя добиваться беременности «любой ценой». Ведь может оказаться, что вам просто нечем будет «расплачиваться». Но часто женщин не останавливают ни проблемы со здоровьем, которые они уже у себя наблюдают, ни туманность прогнозов. Порой они бесконтрольно меняют клиники, предпринимают все новые и новые попытки.

У одной моей пациентки в анамнезе было 15 (!) протоколов ЭКО. В результате она все же родила ребенка — с тяжелейшей формой ДЦП.

Другая женщина предпринимала попытки, начиная с 42 до 50 лет, и ее смог остановить только возраст. Как правило, такие пациентки не слышат никого, и должно случиться экстраординарное, чтобы они признали реальной опасность для их жизни, и сами приняли решение отказаться от ЭКО.

Куда деваются «запасные» эмбрионы

При проведении короткого и длинного протоколов ЭКО яйцеклетки забирают «с запасом», чтобы получить «запасные» эмбрионы. Позже подсаженных запасных редуцируют (уничтожают), неподсаженных — замораживают.

Проконтролировать точное количество яйцеклеток, созревающих после стимуляции, «заказать» их как в магазине, невозможно. Можно попросить врача не забирать из организма, допустим, все 20 клеток. Но никто не даст гарантию, что из полученных 10-ти все оплодотворятся. Либо, наоборот, оплодотворятся сразу 10 яйцеклеток, но родить десятерых – невозможно. Таким образом, ЭКО – это эксперимент на людях. Цена эксперимента — человеческая жизнь.

В случае же, когда речь идет о заборе и последующем оплодотворении лишь одной яйцеклетки (при естественном ЭКО), вероятность успеха крайне мала. Если при стандартном протоколе ЭКО, когда оплодотворяются несколько яйцеклеток, шансы на беременность составляют в среднем 30%, то при манипуляции с одной снижаются до 20% и менее.

Поэтому подход большинства клиник ЭКО – работа на результат за счет оплодотворения как можно большего числа яйцеклеток. Так появляется проблема «лишних эмбрионов». Два или три «подсаживают» в полость матки. Потом даже прижившихся и здоровых редуцируют, чтобы маме было легче носить не двойню или тройню, а только одного малыша. Врачи боятся многоплодных беременностей – их трудно наблюдать, роды наступают быстрее, дети часто рождаются маловесные и требуют особого ухода.

Редукция – по сути, убийство эмбрионов – происходит с помощью тонкой иглы, которую вводят будущему ребенку в сердце, и оно перестает биться.

Затем эмбрион рассасывается в матке, но случается, что редукция провоцирует выкидыш, и погибают другие дети, которых пациентка хотела оставить.

Вот почему Церковь не признает метод ЭКО допустимым: согласно соборному мнению Церкви по этому вопросу, высказанному в Социальной концепции, все оплодотворенные эмбрионы должны быть рождены, поскольку все они – уже люди с душой.

В «естественном ЭКО» риск гибели эмбриона меньше, но не исключен

Именно ЭКО естественного цикла было первым в мире реализованном ЭКО, происшедшим в Великобритании в 1978 году. Именно «естественное ЭКО» считают самым гуманным и щадящим здоровье женщины.

Суть метода в том, чтобы на фоне обычного цикла, без стимуляции или с минимальной гормональной поддержкой забрать у женщины только одну (в редких случаях – две, если они самостоятельно созрели) яйцеклетку, оплодотворить in vitro и затем, вновь при поддержке гормонов, перенести эмбрион в матку.

Есть свои медицинские риски. Беременность может не наступить с первой попытки, поскольку качество яйцеклетки не всегда соответствует медицинским требованиям, либо зачатие в пробирке по тем или иным причинам не происходит. Врачам бывает сложнее отследить овуляцию – она приходит сама, а не под контролем лекарственных препаратов, и ее надо постоянно мониторить на УЗИ. Если овуляция произойдет слишком рано, цикл будет «провальным», зачатие не удастся. Существует и риск созревания пустого фолликула, в котором не будет яйцеклетки.

В протоколе «естественного ЭКО» не возникает необходимости производить редукцию и хранить «лишние» эмбрионы. Но это не делает метод этически оправданным с христианской точки зрения. Его эффективность в целом ниже, чем у ЭКО со стимуляцией, и порой требуется несколько попыток, чтобы добиться успеха.

Значит, невозможно исключить гибель эмбриона — как до, так и после подсаживания в матку.

В этом случае гибель эмбриона не может считаться «естественной», поскольку у процедуры, повлекшей смерть, был свой заказчик.

Судьба «снежинок» и «криошек»

Оплодотворенные, но не подскаженные эмбрионы отправляют на криохранение. Их могут использовать в случае, если беременность сорвется на раннем сроке. Или подсадить позже, если этого захотят родители, планирующие еще иметь детей. За хранение замороженных эмбрионов надо платить порядка 500-1000 рублей в месяц.

Когда финансовые поступления от родителей прекращаются, клиника оказывается в двусмысленном положении:

уничтожить нерожденных детей врачи не имеют права, а родители часто «забывают» своих «снежинок» (термин принят на Западе) или «криошек», как ласково называют их в России, без присмотра.

Согласно неофициальной статистике, только 50% пар возвращаются за своими будущими детьми.

Что происходит за закрытыми дверями барокамер, мало кому известно. Теоретически существует возможность безвозмездного донорства таких эмбрионов для пар, которые не имеют возможности для зачатия, но на практике и с точки зрения законодательства этот вопрос не урегулирован.

Клиника не может реализовывать такое донорство без согласия родителей, кроме того, нужно сделать массу генетических анализов, чтобы чужой ребенок прижился в теле приемной мамы. Другой вариант, предлагаемый клиниками – передать эмбрионы «для научных опытов».

Большинство женщин, особенно тех, кто все же стал матерями, уже не могут решиться на уничтожение, но, размышляя о повторной попытке, сомневаются, что замороженные эмбрионы будут «свежее», чем полученные от новой стимуляции и более позднего оплодотворения.

«Ребенку почти 3 года. 2 раза заходила в клинику, чтоб утилизировать, но даже произнести эти слова не смогла. Не могу и все. Оплачиваю за хранение 6 000 в год и не жалею.

Никто не знает, что будет завтра. Это мои дети и моей душе спокойно так, значит пусть будет так», — пишет одна из участниц таких дискуссий на форуме про ЭКО. Интересно, что она, не задумываясь, называет его «ребенком», а своих замороженных эмбрионов — «детьми».

Совет, который звучит там чаще всего: постоянно откладывать решение об уничтожении собственных детей, авось ситуация решится сама собой.

Права эмбрионов разных стран
В разных странах закон по-разному регламентирует защиту прав еще нерожденного ребенка.
В США говорить о праве эмбриона на жизнь можно лишь после того, как он закрепился в матке и проявляет признаки жизнеспособности. Поэтому в местной судебной практике существуют случаи, когда один из родителей настаивал после развода на уничтожении уже сформированных и находящихся на криохранении эмбрионов, чтобы избежать их последующего рождения и как следствие – необходимости выплачивать алименты. В Германии действует принцип: жизнь человека начинается с момента оплодотворения. Поэтому закон защищает права еще не рожденных детей с момента их зачатия. Здесь категорически запрещено проводить предимплантанционную подготовку («селекцию») ЭКО-эмбрионов, редукцию без согласия родителей и опыты на эмбрионах. Запрещено и суррогатное материнство. В Италии запрещена донация эмбрионов на научные исследования, даже если родители сами проявляют такую инициативу, не приветствуется длительная криоконсервация. В связи с реформой Кодекса законов о здравоохранении во Франции в январе 2000 г. было провозглашено, что жизнь человеческого существа должна охраняться с момента первых признаков ее проявления – то есть первичного деления клеток после оплодотворения. Великобритания постепенно движется к тому, чтобы дать эмбрионам все больше прав и гарантировать еще не рожденным детям само право на жизнь. В Ирландии законодательство в этом отношении строже, оно говорит о том что «любая оплодотворенная яйцеклетка должна быть использована для нормальной имплантации и не должна быть намеренно уничтожена». В Австралии действует принцип, согласно которому эмбрион обладает правом подать иск о возмещении вреда, причиненного ему по неосторожности в период его внутриутробного развития. И, наконец, Россия. В России не урегулированы не только права эмбрионов, но и права детей, рожденных раньше срока. Дети, появляющиеся на свет раньше 22 недель беременности с весом менее 500 грамм, официально в документах называются «поздними выкидышами». На них невозможно получить документы, пока не будет установлена их жизнеспособность, их невозможно похоронить в случае гибели – тела утилизируют как биоотходы. Недавно была произведена попытка внести коррективы в часть 2 статьи 17 главы 2 Конституции в формулировке: «Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому с момента первого сердцебиения» (в настоящее время «от рождения»). Поправка одобрена не была.

Экстракорпоральное оплодотворение

Не следует путать с Искусственное осеменение. Не следует путать с Внутриматочная инсеминация.

Экстракорпоральное оплодотворение (от лат. extra — снаружи, вне и лат. corpus — тело, то есть оплодотворение вне тела, сокр. ЭКО́) — вспомогательная репродуктивная технология, используемая в случае бесплодия. Синонимы: «оплодотворение в пробирке», «оплодотворение in vitro», «искусственное оплодотворение», в английском языке обозначается аббревиатурой IVF (in vitro fertilisation).

Во время ЭКО яйцеклетку извлекают из организма женщины и оплодотворяют искусственно в условиях «in vitro» («в пробирке»), полученный эмбрион содержат в условиях инкубатора, где он развивается в течение 2—5 дней, после чего эмбрион переносят в полость матки для дальнейшего развития.

История

Первые опыты по искусственному осеменению женщин, страдающих бесплодием, были предприняты в Великобритании в конце XVII века.

  • 1944 г. Hamilton (США), Начинает первые попытки оплодотворения яйцеклеток человека вне организма. Получил данные только о выделении полярных телец в перивителлиновое пространство.
  • 1944 г. Rock, Minkin (США), Получил только в трёх случаях раздробившиеся вне организма яйцеклетки человека до стадии 2-х бластомеров, в результате 800 опытов.
  • 1951 г. M.C. Chang (США) начинает разработку сред и условий для культивирования гамет и эмбрионов in vitro.
  • 1954 г. Г. Н. Петров (СССР) подробно описал все стадии оплодотворения и дробления женской яйцеклетки.
  • 1966 г. Роберт Д. Эдвардс (Великобритания) установил, что созревание женских яйцеклеток in vitro происходит в течение 36-37 ч. после пика ЛГ. (Нобелевская премия 2010 г.).
  • 1973 г. Карл Вуд возглавлял группу по ЭКО при университете Монаш, которая добилась первой в мире ЭКО беременности у человека в 1973 г. посредством искусственного оплодотворения. Оплодотворенная яйцеклетка была пересажена в матку, однако через несколько дней была отторгнута из неё естественным путем. Эта же группа получила первого в мире младенца, развившегося из замороженного эмбриона в 1983 г., первого в мире донорского младенца в 1983 г., первого в мире ЭКО младенца, полученного с помощью хирургии извлечения семени в 1986 г. и первый в мире микроинъекционный перенос ЭКО плода через фалопиевую трубу в 1992 г.

Впервые успешно эта медицинская технология была применена в Великобритании в 1977 году, в результате чего в 1978 году родилась Луиза Браун (англ. Louise Brown) первый человек, «зачатый в пробирке». Первый ребёнок (девочка), зачатый с помощью ЭКО в Советском Союзе, был рождён в феврале 1986 года. Процедура была выполнена в Москве, в Центре охраны здоровья матери и ребёнка, называемом в наши дни Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии (НЦ АГиП). Чуть позже в Ленинграде в том же 1986 году родился мальчик Кирилл. Данным событиям предшествовали серьёзные исследования, которые начинают целенаправленно проводиться в Советском Союзе с 1965 года. В это время создаётся группа раннего эмбриогенеза, которая в 1973 году переросла в лабораторию экспериментальной эмбриологии (руководитель — проф. Б. Леонов). По данным на 1994 год, в этой лаборатории родилось более 1,5 тыс. детей. В 1990 году на нашей планете насчитывалось свыше 20 тыс. детей, зачатых в пробирке. В 2010 году — около 4 млн. Наибольшей интенсивности применения процедура ЭКО достигает в Израиле, где на 1 миллион жителей приходится 3400 процедур ЭКО в год.

Показания и противопоказания

Показанием к проведению процедуры ЭКО являются различные формы мужского и женского бесплодия. Согласно приказу N67 Минздрава РФ показанием к ЭКО является «бесплодие, не поддающееся терапии, или вероятность преодоления которого с помощью ЭКО выше, чем другими методами. При отсутствии противопоказаний ЭКО может проводиться по желанию супружеской пары (женщины, не состоящей в браке) при любой форме бесплодия».

Противопоказаниями для проведения ЭКО являются состояния женщины, при которых беременность и роды угрожают здоровью матери или ребёнка, а именно:

  • соматические и психические заболевания, являющиеся противопоказаниями для вынашивания беременности и родов;
  • врожденные пороки развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможна имплантация эмбрионов или вынашивание беременности;
  • опухоли яичников;
  • доброкачественные опухоли матки, требующие оперативного лечения;
  • острые воспалительные заболевания любой локализации;
  • злокачественные новообразования любой локализации, в том числе в анамнезе.

Противопоказания для проведения ЭКО со стороны мужчины отсутствуют.

Технология экстракорпорального оплодотворения

Технологию ЭКО осуществляют в специализированных медицинских учреждениях в условиях амбулаторного лечения. Для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения необходимо получить яйцеклетки, получить сперматозоиды, провести оплодотворение in vitro, вырастить эмбрион, ввести эмбрион в полость матки женщины.

Получение яйцеклеток

Как правило, для экстракорпорального оплодотворения стараются получить несколько яйцеклеток, так как это повышает эффективность лечения бесплодия этим методом. Поскольку в норме у женщины в течение одного менструального цикла созревает одна яйцеклетка, то для получения нескольких яйцеклеток проводят так называемую процедуру «стимуляции суперовуляции». Для этого пациентке назначают инъекции гормональных препаратов.

Для стимуляции используют инъекции препаратов фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), хорионического гонадотропина (ХГ), а также блокаторов гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ). Сочетание видов и количества вводимых гормональных препаратов называют «схемой стимуляции». Существует несколько схем стимуляции суперовуляции, но окончательное количество, типы и длительность введения препаратов подбирают индивидуально для каждой женщины. В зависимости от схемы стимуляция суперовуляции занимает время от 7 до 50 дней и требует подкожного введения препаратов (ежедневные инъекции, либо введение подкожных капсул).

Созревание яйцеклеток непосредственно не может быть определено неинвазивными методами. Поэтому о созревании яйцеклеток судят косвенно по росту фолликулов яичника. Рост фолликулов наблюдают с помощью аппаратов ультразвукового исследования. При достижении доминантным фолликулом определенного размера (16-20 мм) назначают процедуру извлечения яйцеклеток — пункцию фолликулов яичника. Пункцию фолликулов проводят под общей (чаще) или местной (реже) анестезией, иглу проводят трансвагинально, ход иглы контролируют аппаратом УЗИ. Целью пункции является аспирация (отсасывание) содержимого фолликула (фолликулярной жидкости). Полученную жидкость исследуют с помощью микроскопа для обнаружения яйцеклеток.

Обнаруженные яйцеклетки отмывают от фолликулярной жидкости и переносят в лабораторную посуду с культуральной средой. В качестве лабораторной посуды используют чашки Петри, либо культуральные планшеты. Посуду с яйцеклетками помещают в инкубаторы, где они содержатся до оплодотворения.

Обычно использование гормональных препаратов и проведение пункции фолликулов не вызывает негативных реакций у пациентки, но иногда могут возникнуть осложнения. Осложнением стимуляции суперовуляции является синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ), который может развиться спустя несколько дней после окончания стимуляции. СГЯ возникает при созревании большого количества фолликулов, которые, трансформируясь в желтые тела, секретируют большое количество эстрогенов. При тяжелом течении СГЯ может потребоваться госпитализация больной. Осложнением пункции фолликулов может явиться гематома яичника.

При невозможности получить яйцеклетки у пациентки (отсутствие яичников, менопауза и пр.) возможно использование донорских яйцеклеток (то есть яйцеклеток другой женщины). В качестве донора яйцеклеток может выступать бескорыстный донор (родственница, знакомая) или платный донор. Условия работы с донором яйцеклеток регламентирует приказ N67 Минздрава РФ.

Получение спермы

Сперму пациент получает самостоятельно с помощью мастурбации. Возможно использование прерванного коитуса, либо медицинского презерватива без смазки. В случае невозможности получения спермы путем эякуляции, используют хирургические методы: аспирация содержимого эпидидимиса, биопсия яичка и прочее. Сперму получают в день пункции фолликулов супруги. Если получение спермы в день пункции невозможно, то используют предварительное получение спермы с последующим замораживанием и хранением в жидком азоте (см. Банк спермы). Перед оплодотворением яйцеклетки сперматозоиды отделяют от семенной жидкости. Для этого проводят многократное центрифугирование спермы в культуральной среде.

При невозможности использования спермы мужа (по медицинским показаниям) или при отсутствии у пациентки полового партнёра, возможно использование спермы донора. Использование спермы донора производится при обязательном письменном согласии супруга и регламентируется приказом N67 Минздрава РФ. Согласно этому приказу сперма донора используется не ранее, чем через 6 месяцев хранения в замороженном состоянии с целью получения в этот период данных об отсутствии инфекционных заболеваний у донора спермы.

Оплодотворение in vitro

Интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов

Непосредственно ЭКО проводится врачами-эмбриологами в условиях эмбриологической лаборатории. Собственно оплодотворение проводят одним из двух способов: 1) инсеминация in vitro; 2) интрацитоплазматическая инъекция сперматозоидов (ICSI, ИКСИ). При первом, более простом способе к яйцеклеткам, которые находятся в питательной среде, добавляют суспензию сперматозоидов. Сперматозоиды добавляют из расчета 100—200 тыс. на одну яйцеклетку. В течение 2-3 часов один из сперматозоидов проникает в яйцеклетку и тем самым оплодотворяет её. При втором способе (ИКСИ) сперматозоид вводят в яйцеклетку «вручную» с помощью микрохирургических инструментов. ИКСИ используют при очень плохом качестве спермы, когда оплодотворение не может быть получено даже в чашке.

После проникновения сперматозоида яйцеклетка считается эмбрионом. Вероятность успешного оплодотворения 60-70 % (см. Пронуклеусы). Эмбрионы содержат в искусственных условиях от 2 до 6 дней. Для этого используют так называемые СО2-инкубаторы — шкафы, в которых поддерживается температура 37 °C и содержание СО2 в атмосфере 5-6 %. Эмбрионы (а до этого яйцеклетки) в инкубаторах непосредственно содержат в пластиковых чашках (чашки Петри, чашки Нунка, планшеты и пр.) с культуральной средой. В культуральную среду для эмбрионов входят основные физиологические ионы (Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl-, CO32- и т. д.), энергетические субстраты (глюкоза, пируват, лактат), аминокислоты, часто витамины и белки сыворотки крови. За время инкубации эмбрион человека практически не увеличивается в размере (первые 4 дня его размер 0,1 мм, на 5 день 0,15-0,2 мм), но количество клеток, его составляющих, возрастает многократно (1 день — 1 клетка; 2 день — 4 клетки; 3 день — 8 клеток; 4 день — от 10 до 20 клеток, 5 день — от 40 до 200 клеток).

Перенос эмбриона в матку

Перенос эмбриона в матку осуществляют через 2—5 дней после оплодотворения яйцеклетки. Процедура не требует анестезии (обезболивания) и выполняется на гинекологическом кресле в течение нескольких минут. Эмбрион переносят в матку, проводя через шейку матки специальный эластичный катетер. Согласно приказу N 67 Минздрава РФ в полость матки не рекомендуется переносить более 4 эмбрионов, чтобы избежать многоплодной беременности. Современная практика ЭКО в России такова, что обычно осуществляют перенос 2 эмбрионов.

При невозможности вынашивания плода пациентка может прибегнуть к использованию суррогатной матери.

Дополнительные мероприятия при культивировании эмбрионов

В течение культивирования эмбрионов возможно осуществление дополнительных лабораторных мероприятий. Криоконсервация эмбрионов — жизнеспособные эмбрионы замораживают и хранят при температуре жидкого азота. В дальнейшем эмбрионы могут быть разморожены и осуществлен повторный перенос в матку для достижения беременности

Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) — исследование наличия некоторых хромосомных или некоторых генетических патологий у эмбриона до имплантации. Также этим методом возможно определить пол эмбриона.

Ведение беременности и роды

Эффективность экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в целом составляет порядка 30—35 %. Значение может изменяться в зависимости от возраста, причин бесплодия, квалификации врачей и уровня клиники (в связи с тем, что материально-техническое оснащение имеет немаловажное значение). Из 20 наступивших беременностей родами заканчиваются в среднем 18. После введения эмбрионов один раз в 3 дня нужно контролировать уровень гормонов в крови. Через 12 дней выполняется тест на беременность. В случае многоплодной беременности по желанию женщины выполняют редукцию — удаление ненужных эмбрионов.

Роды при беременности после ЭКО ничем не отличаются от обычных. В тех случаях, когда причина бесплодия — болезнь женщины, роды проводятся с учётом конкретной болезни и к способу оплодотворения это уже не имеет никакого отношения.

По мнению врачей, зачатые в пробирке дети ничем не отличаются от остальных. Тем не менее есть мнение, что такие дети лучше учатся, но чаще болеют. Врачи считают, что это может быть связано с чрезмерной опекой желанного ребёнка.

Этические проблемы

Православная Церковь об ЭКО

В своем официальном документе «Основы социальной концепции» (2000) Русская православная церковь рассматривает различные проблемы биоэтики, к которым относятся и вопросы преодоления бесплодия. К нравственно допустимым методам преодоления бесплодия отнесено «искусственное оплодотворение половыми клетками мужа, поскольку оно не нарушает целостности брачного союза, не отличается принципиальным образом от естественного зачатия и происходит в контексте супружеских отношений».

Церковь даёт неодобрительную оценку тем вариантам экстракорпорального оплодотворения, при которых используются донорская сперма, донорские яйцеклетки или суррогатная мать: «Использование донорского материала подрывает основы семейных взаимосвязей, поскольку предполагает наличие у ребёнка, помимо „социальных“, ещё и так называемых биологических родителей. „Суррогатное материнство“, то есть вынашивание оплодотворённой яйцеклетки женщиной, которая после родов возвращает ребёнка „заказчикам“, противоестественно и морально недопустимо…». Также Церковь выступает против тех вариантов ЭКО, при которых могут быть получены заведомо большее количество эмбрионов, чем это необходимо для переноса в матку: «Нравственно недопустимыми с православной точки зрения являются также все разновидности экстракорпорального (внетелесного) оплодотворения, предполагающие заготовление, консервацию и намеренное разрушение „избыточных“ эмбрионов. Именно на признании человеческого достоинства даже за эмбрионом основана моральная оценка аборта, осуждаемого Церковью».

Также Церковь обращает внимание на то, что: «Употребление репродуктивных методов вне контекста благословенной Богом семьи становится формой богоборчества, осуществляемого под прикрытием защиты автономии человека и превратно понимаемой свободы личности».

Православная Церковь считает технологию появления детей из пробирки «страшной и бесчеловечной»

Важные уточнения к Основам Социальной концепции РПЦ (по поводу искусственного оплодотворения)

Католическая Церковь об ЭКО

Католическая Церковь считает метод ЭКО неестественным и антиморальным, и потому полностью отвергает его во всех его аспектах. Католическая церковь учит, что «искусственное оплодотворение противоречит единству брачного союза, достоинству супругов, родительскому призванию и праву ребёнка быть зачатым и произведённым на свет в браке и в результате этого брака».

Католическая церковь заявляет, что «данная практика открывает человечеству путь в такую пропасть, как эктогенез, пересадка человеческих эмбрионов животным, клонирование, эмбриональная биопсия, замена эмбрионального ядра ядром, взятым у взрослого человека, не говоря уже о так называемой „профилактической медицине“».

Католическая церковь приводит следующие аргументы против метода ЭКО.

Разобщение зачатия

Католическая Церковь считает, что метод ЭКО нарушает естественный процесс единства полового акта, служащего для рождения новой жизни. Происходит следующее разобщение единства зачатия: получение спермы и подмена полового акта техническим действием:

  • сперма «добывается» актом мастурбации, которая является нарушением естественного закона;
  • происходит разделение полового акта и акта зачатия. Католическая церковь говорит, что существует «нерушимая связь, которую человек не может разорвать по собственной инициативе, между объединяющим смыслом и смыслом продолжения рода, в равной степени присущей супружеству». ЭКО нарушает целостность зачатия в его значении.

Это разобщение приводит к тому, что ребёнок больше не является даром, а становится вещью, добытой техническим способом. Это приводит к дальнейшей эволюции: «Ребёнок больше не получается естественным образом, но „изготавливается на заказ“ в мельчайших деталях». Таким образом, метод ЭКО сопровождается тем, что называют обычной евгеникой».

Нарушение родственных связей

1) Право ребёнка:

Репродуктивные технология разрушают родственные связи и естественное развитие личности ребёнка: «Мы видим, что такое зачатие служит лишь удовлетворению желаний взрослых, отодвигая право ребёнка на второй план».

  • При методе ЭКО ребёнок становится не личностью, а предметом «дорогостоящего» контракта: «Истории о продаже детей стары как мир». Желание родителей иметь ребёнка методом ЭКО приводит к тому, что их ребёнок становится предметом купли-продажи;
  • Ребёнок появляется на свет при вмешательстве иных лиц, которые не являются его родителями (суррогатная мать и медицинский работник). Ребёнок имеет «право быть зачатым и произведённым на свет в браке и в результате брака. Оно (искусственное зачатие) нарушает права ребёнка; лишает его сыновних и дочерних отношений с родителями».

2) Право суррогатной матери:

  • Католическая церковь учитывает право суррогатной матери, которая вынашивает ребёнка: «Долговременная установившаяся связь между этой женщиной и ребёнком в её чреве грубо нарушается».
  • Суррогатная мать из человеческой личности превращается в инструмент: «часть её тела продаётся, а сама она лишается права посвятить себя младенцу. Разве право выносить и родить ребёнка не влечёт за собой обязанность вырастить и воспитать его?».

Проблема эмбрионов

Католическая церковь поднимает вопрос о статусе (или природе) человеческих эмбрионов, которых она считает изначально человеком. Католическая церковь говорит, что «эмбрион изначально является человеком и относиться к нему следует так, „как если бы он был личностью“, с вытекающими из этого правами и достоинством человека. Эмбрион уже является человеком, а не становится им: с момента слияния гамет и вплоть до появления на свет (и далее) он представляет собой одно и то же человеческое существо, автономно и непрерывно развивающееся».

  • При методе ЭКО имплантируется несколько эмбрионов. Если некоторые из них приживаются, то родители или медицинские специалисты могут решить какое количество из них оставить. Эта операция «подразумевает евгенику и представляет собой совершение абортов».
  • «Замороженные эмбрионы» могут быть:
  1. использованы впоследствии той же супружеской парой;
  2. отданы другой супружеской паре;
  3. эмбрион может быть подарен или продан: «после отмены рабства дарить или продавать людей запрещено, следовательно дарение или продажа эмбрионов противоречит их достоинству».
  4. использованы для научных, косметических, медицинских целей или генетических манипуляций: «использование эмбрионов в коммерческих целях абсолютно противоречит их достоинству», «использование эмбрионов в научных исследованиях или экспериментах, призванных удовлетворить нужды общества, несовместимо с представлением о человеческом достоинстве»
  5. уничтожены: «любое уничтожение эмбриона является абортом».

Католическая церковь предлагает сделать выбор между двумя видами отношения к проблеме ЭКО:

«Безусловно технический прогресс достоин самого активного поощрения. Однако он не должен достигаться любой ценой. Опасность, которая проявляется всё в большей и большей степени, как раз и заключается в допустимости мысли о том, что человек уже сделался демиургом и может занять место, которое стало вакантным вследствие секуляризации, отринувшей всё трансцендентное.»..

Иудаизм об ЭКО

Иудаизм учитывает в вопросе об ЭКО следующие факторы.

За:

  1. Необходимость выполнить заповедь «плодись и размножайся».
  2. Обязанность оказывать добро людям, в частности, облегчать страдания бесплодных пар.
  3. Спасение семьи, цельности которой угрожает бесплодие.

Против:

  1. Сомнение в установлении отцовства ребёнка, родившегося в результате технической процедуры.
  2. Сомнение в материнстве, если применяется чужая яйцеклетка.
  3. Сомнение в доверии к медицинскому персоналу, могущему подменить или перепутать семя.
  4. Оплодотворение донорской спермой может оказаться эквивалентным супружеской измене, если мать замужем. Если она не состоит в браке, роды приводят к проблеме разрушения понятия традиционной семьи.
  5. Ребёнок, родившийся от супружеской измены с партнёром-евреем, относится к категории мамзер, появление такого ребёнка, ограниченного в правах на брак, нежелательно.

Соответственно, следует разделять случаи:

  1. ЭКО из материалов супружеской пары и внутри её.
  2. ЭКО с применением донорской спермы. В этом случае имеет значение, замужем ли мать.
  3. ЭКО с чужой оплодотворённой яйцеклеткой

Во всех случаях по всем вопросам не существует твёрдо установившейся легальной практики. Некоторые авторитеты всецело запрещают ЭКО. Другие разрешают для пар, не могущих обычным способом выполнить заповедь. Существует согласие, что если и разрешить применение донорской спермы, то только от нееврея. И некоторые видные авторитеты дали согласие на это. В случае использование чужой оплодотворённой яйцеклетки большинство считает матерью, ту кто родила, а не донора яйцеклетки. Особенно непонятная ситуация возникает, когда донор яйцеклетки не еврейка, а рожает еврейка. Или наоборот. Некоторые запрещают, другие говорят, что материнство устанавливается по родам, а еврейство по донору яйцеклетки.

Буддизм об ЭКО

Среди буддистских школ взгляды на экстракорпоральное оплодотворение расходятся. Так, буддисты традиционной сангхи СНГ негативно относятся к данной технологии, поскольку считают, что такой способ забеременеть противоречит естественному процессу рождения человека. В то же время представители школы Карма Кагью приветствуют достижения медицины, подчёркивая, что они позволяют женщинам стать матерями. При этом, однако, обращается внимание, что «нельзя бездумно относится к гибели оплодотворенных эмбрионов и нужно всеми средствами стремится, чтобы все они выживали».

См. также

  • Бесплодие
  • Спермограмма
  • Гинекология
  • ИКСИ
  • Внутриматочная инсеминация
  • Вспомогательная репродуктивная технология
  • Банк спермы

Литература по теме

  • Экстракорпоральное ополодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия / Кулаков В.И., Леонов Б.В.. — М.: Медицинское информационное агентство, 2000. — 782 с. — 2000 экз. — ISBN 5-89-481-088-4

Примечания

Ссылки

  • Мама.ру: статья об ЭКО

Фильмография

  • «Наука 2.0. Большой скачок. Зачатие in vitro» — научно-популярный фильм, снятый Ильей Яковлевым в 2012 г.

Замершая беременность как актуальная проблема клинической репродуктологии при проведении программ ЭКО и ПЭ

Несмотря на большой объем знаний, которыми владеет современная медицина для диагностики, лечения, прогнозирования преждевременного прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, в том числе замершие беременности, являются наиболее частым осложнением беременности и составляют 10–20% от всех клинических случаев. Восемьдесят процентов этих потерь приходятся на ранние сроки гестации . Определение частоты данной патологии достаточно сложная задача, так как не всегда учитываются биохимические беременности, которые могут быть подтверждены документально только при определении в крови бета-хорионического гонадотропина человека. Особенно явно данная проблема становится заметна в аспекте вспомогательных репродуктивных технологий. По сути, неудачу экстракорпорального оплодотворения через 14 дней после переноса эмбрионов в полость матки также можно рассмотреть как выкидыш на очень малом сроке. Прекращение развития беременности на стадии доклинических проявлений нуждается в тщательном анализе и изучении. В отечественной и зарубежной литературе частота невынашивания беременности после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов (ЭКО и ПЭ) варьирует от 18,5% до 32% по данным различных авторов. При этом существенных различий между частотой выкидышей в «свежих» и криопротоколах выявлено не было.

Индуцированная беременность и невынашивание

На современном этапе высокие медицинские технологии позволяют получить методом ЭКО и ПЭ развивающуюся маточную беременность в 40% случаев (по данным РАРЧ от 2014 года). Индуцированную беременность можно рассмотреть как результат сложного взаимодействия организма матери, эмбриона и внешних воздействий, таких как: медикаментозные препараты; манипуляции, производимые репродуктологом и эмбриологом; временное пребывание гамет и эмбрионов вне организма женщины, воздействие окружающей среды. Позитивным результатом этих взаимодействий можно считать клиническую беременность, подтвержденную ультразвуковым исследованием с визуализацией плодного яйца, желточного мешка, эмбриона и его сердцебиения. Однако более правильно регистрировать как достигнутый результат рождение здорового ребенка («take home baby»), а не сам факт наступления беременности. Сложнее расценить отрицательный результат и выделить те решающие факторы, которые сдвинули чашу весов в сторону неудачной попытки. Выкидыши (в том числе неразвивающиеся, а также непрогрессирующие биохимические беременности) — краеугольный камень, о который порой разбиваются усилия врачей-репродуктологов и надежды пациентов.

Причины невынашивания беременности после ЭКО и ПЭ

К причинам, вызывающим преждевременное прерывание беременности на ранних сроках, относят:

  • генные и хромосомные мутации;
  • анатомические особенности;
  • тромбофилии;
  • иммунные нарушения;
  • инфекционно-воспалительные заболевания;
  • эндокринные нарушения и заболевания .

Все это в полной мере относится и к беременности после ЭКО и ПЭ.

Также широко обсуждаются такие факторы, как:

  • возраст матери;
  • курение;
  • эндометриоз;
  • высокий индекс массы тела (ИМТ) и ожирение;
  • десинхронизация созревания эндометрия, фолликулогенеза и эмбриогенеза в протоколах ЭКО;
  • низкий овариальный резерв;
  • синдром гиперстимуляции яичников;
  • качество яйцеклеток и переносимых эмбрионов;
  • морфофункциональные особенности спермы пациентов;
  • применение ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит) и других дополнительных эмбриологических методик.

Доказанные патологические факторы

На сегодняшний день доказанными с помощью рандомизированных контролируемых клинических исследований считаются генетические причины и антифосфолипидный синдром (АФС) (вариант приобретенной тромбофилии) .

Что касается генетических причин, то известно, что большинство хромосомных аномалий в первом триместре беременности возникают de novo и чаще обусловлены материнским фактором (прежде всего, играет роль возраст пациентки). Данное наблюдение совпадает и с нашим клиническим опытом. Если же невынашивание является привычным, то у 3–5% супружеских пар с данной патологией один из партнеров имеет сбалансированную структурную аберрацию. Внедрение метода биопсии бластомеров или трофэктодермы эмбрионов (прегравидарная генетическая диагностика) в клиническую практику отделений вегетативно-резонансного тестирования (ВРТ) позволяет снизить риск возникновения спорадических неразвивающихся беременностей . Также причиной привычного невынашивания по мнению некоторых исследований может быть повторяющаяся анеуплоидия у эмбрионов . Существует мнение, что применение DHAS у женщин с низким овариальным резервом при подготовке к ВРТ снижает частоту анеуплодий, а следовательно, профилактирует ранние выкидыши у данной группы пациентов . Но пока генетические нарушения не имеют разработанных клинических лечебных подходов (что не исключено в будущем). Основными профилактическими направлениями являются медико-генетическое консультирование и преимплантационная генетическая диагностика (ПГД).

Вторая доказанная причина невынашивания беременности — АФС. Привычное невынашивание в анамнезе наряду с тромбозами является клиническим критерием для постановки данного синдрома. Лабораторные критерии: постоянное присутствие в крови волчаночного антикоагулянта, антител класса G или M к кардиолипину или антител к β-2-гликопротеину 1 в среднем или высоком титре .

Что же касается остальных видов тромбофилий (кроме АФС), то на данном этапе изучения вопроса их относят к вероятным причинам невынашивания беременности. Хотя исследования в этой области ведутся в течение трех десятилетий, вопрос гиперкоагуляции требует дальнейшего изучения. При нормально протекающей беременности процессы фибринолиза и фибринобразования в ходе имплантации находятся в равновесном состоянии, обеспечивая полноценную инвазию трофобласта. Это объясняется тем, что в ходе имплантации бластоцисты происходит разрушение экстрацеллюлярного матрикса посредством «контактного ингибирования» ферментами, а в эндометрии под влиянием прогестерона запускаются механизмы, регулирующие фибринолиз и гемостаз для предотвращения образования геморрагий . Для тромбофилий является общим патогенетический процесс рассогласования этих двух противоположных процессов в сторону усиления фибринобразования. На ранних сроках тромбофилии могут вызывать неполноценную инвазию трофобласта вплоть до прекращения развития беременности, а на более поздних — нарушать процесс плацентации, ухудшать перфузию плаценты, способствуя развитию таких грозных осложнений беременности, как гестоз, преэклампсия, отслойка нормально расположенной плаценты. Следовательно, чем раньше проводить противотромботическую терапию, тем лучше исход беременности . Различают приобретенные тромбофилии (резистентность к С-активированному белку, гипергомоцистеинемия вследствие дефицита фолиевой кислоты или витамина В6 и В12 в рационе и собственно АФС) и наследственные. Лейденская мутация и мутация гена протромбина являются наиболее часто встречающимися среди наследственных тромбофилий у европейской расы, а следовательно, требуют диагностики в случае постановки диагноза «привычный выкидыш». До сих пор отсутствует консенсус среди специалистов, какие именно гены следует исследовать для диагностики тромбофилий при привычном невынашивании. Однако чем больше выявляется мутаций у обследуемой пациентки, тем выше риск осложнений беременности .

Индекс массы тела и предрасположенность к невынашиванию

Заслуживают интерес работы, связывающие высокий риск самопроизвольного выкидыша в программе ЭКО и ПЭ с величиной ИМТ. Интересно, что между избыточной массой тела и гиперкоагуляцией также выявлена взаимосвязь . Доказанным фактом является утверждение, что метаболические нарушения могут приводить к патологическим отклонениям в системе гемостаза и способствовать проблемному течению беременности на любом сроке. Так, у женщин, имеющих ИМТ между 25 и 35, частота клинических выкидышей более чем в два раза выше по сравнению с пациентками с нормальной массой тела. Высокий ИМТ сопряжен с гиперинсулинемией, что само по себе является независимым фактором риска самопроизвольного выкидыша как при естественном зачатии, так и после лечения методами ВРТ. Механизм невынашивания связан со снижением экспрессии эндометрием факторов, которые принимают непосредственное участие в имплантации. Другими факторами, способными усугублять дисфункцию эндометрия, является дисбаланс стероидных гормонов и цитокинов, они также связаны с высоким ИМТ. Гормон лептин, вырабатываемый жировой тканью, принимает участие в регуляции ангиогенеза и секреторной трансформации эндометрия, а следовательно, влияет на имплантацию. Постоянный высокий уровень лептина, наблюдаемый при ожирении, может усугублять инсулинорезистентность и способствовать нарушению инвазии трофобласта. Landres и др., проанализировав в 2010 году кариотип абортусов после самопроизвольных выкидышей в первом триместре, выявил увеличение количества эмбрионов с анеуплоидией у женщин, индекс массы тела которых превышал 25 по сравнению с женщинами того же возраста с нормальным индексом массы тела .

Мужской фактор

Не следует упускать из вида при рассмотрении проблемы невынашивания после ЭКО и ПЭ мужской фактор. У 42% мужей женщин с привычным невынашиванием выявляются нарушения сперматогенеза: олигоспермия, полиспермия, тератоспермия, лейкоцитоспермия, снижение белков фертильности. Клинически диагностируется хронический простатит, уретрит, имеют место эпизоды перенесенных в анамнезе инфекций, передающихся половым путем. Все это способствует снижению фертильности спермы . Следовательно, невынашивание нужно рассматривать как общую проблему супругов и привлекать к диагностике и лечению данной патологии врачей-андрологов.

Имплантация как основа успешной беременности

Ключевым патогенетическим моментом неудач ЭКО и очень ранних репродуктивных потерь вне зависимости от провоцирующих факторов является отсутствие или неполноценная имплантация. После того как эмбрион после переноса попадает в полость матки, наступает важнейший этап — инвазия бластоцисты и децидуальная трансформация эндометрия (первый критический период беременности). Децидуализация эндометрия совпадает во времени с «окном имплантации» и является прогестеронзависимым процессом . Прогестерон контролирует выработку цитокинов естественными киллерами, проявляя, таким образом, свой иммуномодулирующий эффект (King et al., 1999; Emmer, Steegers; Johnson et al., 1999). Гистологами были описаны особенности децидуализации в зависимости от причины невынашивания. Так, имеются данные, что при гипопрогестеронемии отмечается отставание цитотрофобластической инвазии на 2–3 недели и резкое снижение уровня хорионического гонадотропина (ХГЧ). При этом пациентки, у которых был осуществлен забор фолликулярной жидкости в ходе трансвагинальной пункции, составляют группу риска по гипопрогестеронемии и недостаточности желтого тела в силу нарушения физиологии овуляции. При воспалительных и гормональных изменениях функциональная неполноценность эндометрия выражена значительнее в сравнении с изолированной гипопрогестеронемией. Цитотрофобластическая инвазия снижается или вовсе останавливается, так и не достигнув гемохориального типа, ХГЧ также резко снижается. Если же причина в аутоиммунных или генетических нарушениях, децидуализация эндометрия, как правило, происходит адекватно на фоне незначительного снижения ХГЧ крови. Иммунные нарушения сопровождаются гиперпродукцией и гиперактивностью децидуальных естественных киллерных клеток, оказывающих цитотоксическое действие на клетки трофобласта . Причиной, связанной непосредственно с ЭКО, может быть сдвиг «окна имплантации» и нарушение рецептивности эндометрия (так называемая преждевременная лютеинизация). Повышение прогестерона до введения триггера овуляции способствует преждевременной секреторной трансформации эндометрия, десинхронизации дифференцировки эндометрия и эмбриогенеза, что снижает частоту наступления беременности в протоколах с агонистами гонадотропин-рилизинг-гормонов. Существует мнение, что более высокая курсовая доза гонадотропинов, используемая при стимуляции суперовуляции, отрицательно влияет на состояние эндометрия. Неадекватный ответ пациенток на гормональную стимуляцию может выражаться ускоренным созреванием и гибелью децидуальных клеток. Гистологически при неразвивающейся беременности, в том числе после ЭКО, имеют место выраженные регрессивные изменения децидуальной оболочки, которые проявляются в виде нарушения межклеточных взаимодействий, осуществляемых через эффекторные молекулы, факторы роста и цитокины. Профилактикой данного ятрогенного осложнения является подбор адекватной дозы препаратов для стимуляции суперовуляции, а в случае, если преждевременная лютеинизация имеет место, — отмена переноса и витрификация полученных эмбрионов . Рассматривая процесс взаимодействия эмбриона и эндометрия, представляют интерес проведенные в 2013 году исследования, в ходе которых была выявлена способность эндометрия «распознавать» качество переносимых в матку эмбрионов (Macklon и соавт. ESHRE 2013. Oral 098). В присутствии эмбриона плохого качества запускается каскад цитокиновых реакций, беременность не наступает. Когда же эндометрий контактирует с эмбрионом высокого качества, включается миграционный ответ и механизмы, направленные на имплантацию. При привычном невынашивании селективные функции нарушаются, эндометрий не распознает качество эмбрионов.

Меры по сохранению беременности после ЭКО и ПЭ и профилактике эмбриоплацентар­ной недостаточности

В отделении вспомогательных репродуктивных технологий МОПЦ частота преждевременного прерывания беременности (самопроизвольный аборт, неразвивающаяся или биохимическая беременность) в 2013–2014 году составила 22,9% от всех клинических беременностей. При этом в 99% всех исследуемых нами случаев остановка развития беременности произошла до 9 недель гестации включительно, а треть всех неразвивающихся беременностей составили биохимические случаи регистрации беременности, когда плодное яйцо в матке не было визуализировано при плановом дообследовании. Как причина невынашивания тромбофилии выявились у 82,86% обследуемых, хронический эндометрит — у 28,5%, мужской фактор — 80%, иммунные нарушения (совместимость по системе антигенов тканевой совместимости, иммунизация к ХГЧ) — у 11,4%. Избыточная массы тела была у 66% пациенток с неразвивающейся беременностью (ИМТ превышал 25), а каждая третья пациентка страдала ожирением. В соответствии с имеющимися литературными данными и опытом нашего отделения у пациенток с неудачей первой попытки ЭКО в виде замершей беременности были проведены комплексные лечебные мероприятия в зависимости от ведущего патогенетического фактора. Группа таких пациенток составила 35 человек.

Назначение препаратов прогестерона являлось ключевым моментом посттрансферного периода в программе ЭКО и ПЭ у всех пациенток, в независимости от причины бесплодия. Использовался микронизированный прогестерон растительного происхождения в дозе 600 мг с предпочтительным вагинальным введением. Данный метод обеспечивает высокую биодоступность, быстрый подъем уровня прогестерона в крови с сохранением высоких концентраций в течение 24 часов. Длительность поддержки определялась индивидуально в зависимости от динамики гормонального статуса и обычно продолжалась до 16–20 недель гестации.

При планировании последующих попыток ЭКО и ПЭ у всех пациенток с тромбофилиями за месяц до начала протокола стимуляции суперовуляции нами были применены профилактические меры, согласованные с гематологами, такие как: назначение эластической и градуированной компрессии венозного кровотока с помощью компрессионных чулок; при наличии гипер­агрегационного синдрома — Аспирин в дозе 75 мг 1 раз в сутки, cулодексид 250–500 ЛЕ в сутки, дипиридамол 75 мг в сутки, при наличии тромбинемии — низкомолекулярные гепарины в профилактической дозе 0,3–0,4 мл в сутки под контролем коагулограммы. Все пациентки получали фолиевую кислоту в дозировке не менее 400 мкг/сутки. А носительницы мутаций гена MTHFR и гипергомоцистеинемии — от 800 мкг до 4 мг в сутки. Необходимыми компонентами лечения таких пациенток являлись также комплексные препараты витаминов группы В и полиненасыщенные жирные кислоты.

Проведенное нами комплексное обследование пациенток с ранними эмбриологическими потерями и нарушениями в системе гемостаза, манифестирующими непосредственно в программе, показало, что большинство этих нарушений сопряжено с наследственной тромбофилией. У 12% пациенток при дополнительном обследовании были выявлены различные, в том числе стертые формы антифосфолипидного синдрома. Подготовка данных пациенток включала антиагрегантную и антикоагулянтную терапию под контролем коагулограммы. Следует отметить, что у 20% исследуемых пациеток АФС сочетался с наследственными формами тромбофилии.

На этапе предгравидарной подготовки пациенток, анамнез которых был отягощен инфекционно-воспалительными заболеваниями, перед программой ЭКО и ПЭ в комплекс лечебных мероприятий входили: этиотропная и/или противовирусная терапия, иммуномоделирующая терапия, метаболическая терапия, эфферентные методы лечения, физиотерапия, фазовая гормонотерапия. В посттрансферном периоде применялись препараты микронизированного прогестерона вагинально с учетом гипопрогестеронемии. В отдельных случаях с учетом того, что на самых ранних сроках гестации ХГЧ предотвращает регрессию желтого тела, тем самым поддерживая продукцию эндогенного прогестерона, назначался хорионический гонадотропин человека в виде внутримышечных инъекций 1000–1500 МЕ/ампула по схеме на 1-й, 2-й, 5-й, 9-й день переноса эмбрионов. У пациенток, составляющих группу риска или с уже имеющимися клиническими проявлениями синдрома гиперстимуляции яичников, препараты ХГЧ не применялись, так как это могло привести к утяжелению течения синдрома гиперстимуляции яичников и развитию осложнений.

Половые партнеры пациенток при выявлении инфекционно-воспалительных заболеваний мочеполового тракта, эндокринных, иммунных и других нарушений были консультированы врачом-андрологом. В зависимости от вида нарушений была проведена коррекция: антибактериальная, противовоспалительная терапия, коррекция эндокринных нарушений, стимуляция сперматогенеза на фоне витамино- и антиоксидантной терапии.

Для коррекции иммунных нарушений имплантации в случае несовместимости супругов по системе тканевой гистосовместимости (более трех-пяти совпадений антигенов второго класса) проводилась терапия отцовскими лимфоцитами до 12 недель беременности либо иммунотерапия осуществлялась иммуноглобулином человеческим нормальным в виде внутривенных инфузий по 25 мл 1 раз в 3 дня: за 6, за 3 и в день ПЭ (на сегодняшний день существуют различные схемы применения препаратов иммуноглобулина).

У 14,3% пациенток иммунные нарушения выявлялись в виде аутоиммунизации к хорионическому гонадотропину человека, что могло способствовать дефектам имплантации или повреждению желточного мешка. В случае активного аутоиммунного процесса пациентки получали глюкокортикоиды (Метипред, дексаметазон) и антикоагулянты (низкомолекулярные гепарины, Аспирин) до и непосредственно в программе ЭКО. На этапе подготовки к протоколу также применялся дискретный (центрифужный) плазмаферез. Целесообразность такой терапии решалась совместно с гематологом.

Группе пациенток с метаболическими нарушениями и/или ожирением дополнительно разъяснялась необходимость коррекции массы тела на 5–10% с помощью сбалансированной гипокалорийной диеты (до 2000 ккал/день), богатой «естественными» антиоксидантами, повышение физической активности на этапе подготовки к программе. По показаниям, при наличии инсулинорезистентности, применялся метформин в суточной дозе от 500 до 2000 мг, терапия проводилась длительно, в течение 1–12 месяцев до ПЭ.

На основе проведенных комплексных профилактических и лечебных мер были проанализированы результаты повторных попыток ЭКО и ПЭ у пациенток с неразвивающимися беременностями. В результате повторных попыток 88,57% вновь забеременевших пациенток смогли преодолеть эмбрионический барьер, что подтверждает эффективность такого подхода. Полученные данные подчеркивают исключительную важность и необходимость прикладывать все усилия в программах ЭКО и на этапах подготовки к ним для обеспечения полноценной имплантации в посттрансферном периоде.

Выводы

Таким образом, неразвивающиеся беременности после ЭКО и ПЭ являются мультифакторной патологией, имеющей общие патогенетические механизмы с аналогичной патологией в общей популяции. Однако проблема, с которой сталкиваются репродуктологи при проведении программ ЭКО, является более сложной, так как пациентки, нуждающиеся в лечении, имеют заведомо более отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, что требует не только активного воздействия на репродуктивную систему пациентов, но и комплексных профилактических превентивных мер. Динамический контроль ранних сроков беременности во время ЭКО и ПЭ открывает новые возможности для их изучения и позволяет производить профилактику патологии беременности до развития клинической картины прерывания. Детальное изучение причин нарушения беременности с привлечением специалистов смежных специальностей (эмбриологов, андрологов, гематологов), тщательный и индивидуальный подход к профилактике данной патологии является залогом высокого качества лечения бесплодия с помощью высоких репродуктивных технологий. Полученные нами данные являются предварительными, наши исследования в этом направлении продолжаются.

Литература

ГБУЗ МО МОПЦ, Балашиха

1 Контактная информация: vrtmopc@mail.ru

Купить номер с этой статьей в pdf